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1 病例资料
患儿，女，2个月，因咳嗽、气促35天，发热5天入院。患儿生后25天出现阵发性咳嗽，伴有气促、呼吸困难并发绀，开始不发热。在当地医院就诊，胸片示新生儿肺炎，多次查血常规，WBC(30.1～70.0)×109/L、N 0.3～0.65、L 0.7～0.35;先后用过美洛西林、阿莫西林、头孢唑啉、头孢哌酮和头孢甲肟、红霉素等抗生素治疗无效，咳嗽气促加剧。入院前5天出现发热，痰液增加，复查胸片示右侧胸腔积液而转入本院。患儿生产史无异常，生后1天内接种卡介苗，父母体健，家中无结核病患者。
入院查体：T 37.4℃，P 175次/min，R 50次/min，体重3200g(出生体重2950g)，精神萎靡，皮肤大量红色小丘疹，左上臂接种卡介苗处局部硬结红肿约黄豆大小，表面结痂，全身浅表淋巴结未触及，前囟平软，鼻扇、唇周发绀，颈软，气管居中，右胸廓稍塌陷，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，并闻及湿啰音，左肺呼吸音粗，心率175次/min，律齐，心音低钝，肝右肋下1.5cm，脾未触及，神经系统正常。
实验室检查：Hb 117g/L，WBC 40.1×109/L，N 0.51，PT 240×109/L，ESR 2mm/h，PPD试验阴性;胸片及CT提示：右肺不张，左肺纵隔疝，右侧少量胸腔积液，右肺肺炎;胸穿为混浊淡红色胸水，比重1.020，李凡他试验阳性，WBC 35.0×106/L、N 0.7、L 0.3，胸水及血培养均阴性。入院诊断为重症肺炎并心力衰竭、右侧脓胸和肺不张。给予美洛西林舒巴坦和头孢匹胺联合抗炎2周。复查胸片：右侧肺野高致密影，咳嗽气促不缓解，肺部啰音持续存在，改用安美汀、利福平抗炎，同时发现左腋窝出现一个1.5cm×1.5cm×1cm大小有触痛的淋巴结，行腋窝淋巴结穿刺，穿刺液抗酸染色两次均为阳性，即确诊为结核病。停用安美汀，加用异烟肼治疗。入院第3周体温降至正常，刺激性咳嗽好转，气促发绀缓解，面色渐红润，体重增加，腋窝淋巴结缩小，血常规恢复正常。治疗1个月，复查胸片示胸腔积液消失、肺不张复张、片状阴影吸收，出院。
2 讨论
儿童结核病以原发性结核病多见，包括原发复合征与支气管淋巴结核，多有结核接触史。临床表现随症状轻重不一，轻者可无症状，仅在体检或X线片时发现;稍重者以结核中毒症状为主，起病较慢，有不规则低热，食欲不振，消瘦、盗汗等;重者可急性起病，似肺炎或伤寒，多见于婴幼儿，查体可见全身淋巴结肿大，肺部可有阳性体征。诊断根据临床表现，结核接触史，卡介苗接种史，PPD试验及胸片，血及胃液中抗酸杆菌等。治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程。
小儿初次与结核菌接触后需经4～8周产生迟发型变态反应，形成原发病灶，故在新生儿期内出现的结核病多为宫内先天感染，以血行播散性结核多见，表现为生后数日食欲差、体重不增、肝脾淋巴结肿、发热、皮疹、呼吸增快或暂停等。还可见于卡介苗接种后的感染，于接种后1～2周局部出现结节、淋巴结肿大或化脓，约占1%和0.1%，但引发全身感染罕见，仅占接种者的1/100万～1/1000万[1]。
新生儿或婴儿结核病的临床表现多不典型，其感染中毒症状重，常有严重的并发症或合并其他细菌的感染，血常规可增高，血沉可正常，PPD亦可为阴性(特别是新生儿因尚未产生免疫反应，或免疫反应与疾病同时出现)而不易诊断[2]。该患儿在院外经多种抗生素治疗4周，仍由肺炎发展至胸腔积液。入院时曾考虑到结核的可能性，因主要接触患儿的父母在本院查胸片正常，其母妇科检查排除生殖道结核，又ESR 2mm/h，PPD试验阴性，考虑可能性甚小。但在入院2周后出现左侧腋窝淋巴结肿大，先后2次穿刺涂片抗酸染色见大量抗酸杆菌即确诊。应用异烟肼、利福平2周后症状消失，胸片正常而出院。3 临床经验
(1)新生儿或婴儿结核病表现常不典型，周围血常规可很高，甚至以中性为主，ESR、PPD试验不一定能反映病情，因此易误诊误治，应予重视。(2)卡介苗接种是预防结核病的有效措施，应大力提倡推广，但卡介苗系减毒活疫苗，接种虽罕见但可发生结核感染。(3)长期抗感染治疗效差的患儿应积极寻找病原菌。
【参考文献】
1 王德元.实用结核病防治学.济南：山东科学技术出版社，1994.
2 诸福棠,胡亚美,江载芳.实用儿科学.北京：人民卫生出版社，2002.