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【摘要】 本院2002年1月—2009年5月接诊分娩总数1465例，其中头位1460例，占99.65%;臀位3例，占0.2%;横位2例，占0.13%;头位难产56例，占分娩总数的3.83%。本文通过对56例头位难产的分析，进一步加强了对头位性难产的认识。在产科工作中，正确的诊断、预防和处理头位性难产，是降低围生儿死亡率的关键。
【关键词】 头位;难产;分析
在产科领域里，由于计划生育及妇幼工作的不断健全、完善和发展，横位难产已逐渐减少，而头位难产已成为当前难产的一个突出问题，在临床工作中最常见也最难处理。现对本院2002年1月—2009年5月分娩的56例头位难产进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院2002年1月—2009年5月住院分娩总数1465例，其中头位1460例，占99.65%;臀位3例，占0.2%;横位2例，占0.13%;头位难产56例，占分娩总数的3.83%。
1.2 胎头定位难产类型
见表1。表1 56例头位难产胎头定位类型
1.3 头位难产因素
头盆不称10例，占17.86%;宫缩无力10例，占17.86%;软产道异常4例，占7.14%;胎头定位性异常32例，占57.14%。胎位定位正常的枕前位24例，胎头定位性异常32例中产力异常14例，其中10例产程延长胎儿窘迫。软产道异常4例都不同程度的和胎头有关，引起继发宫缩无力，导致产程停滞。头盆不称10例，其中巨大胎儿4例，有3例自然分娩。婴儿最重5150g，另1例明显头盆不称，在临产早期行剖宫术。
1.4 56例头位难产的分娩方式
见表2。表2 56例头位难产分娩方式
1.5 56例头位性难产母婴并发症
见表3。表3 56例头位难产母婴并发症
2 讨论
(1)头位难产的认识：在产科工作中，发现臀位或横位难产时都很重视，而头位产时，虽然经仔细检查也未能发现有难产的可能性，往往在临产过程中遇到困难后方被发觉。头位难产和顺产间的界线多难以截然分开[1],有时难以做早期诊断和及时正确的处理，以致使胎儿受到危害，甚至死亡。产力、产道、胎儿是决定分娩的三大因素，有着错综复杂的关系，互相联系，互相影响，三者之一有明显异常就能导致难产。但在实际工作中，由一种因素引起的较少，多为一种以上因素并存，以一种因素为主，有时也难分主次，如有轻度骨盆狭窄，胎膜早破，胎儿较大，胎头的定位易发生异常，也可出现宫缩无力，故不好确定哪个因素是主，哪个因素是次。但是，头位性难产的形成，大都有不同程度的产力异常存在。
在头位难产中，也往往因为骨盆较小，胎儿略大或骨盆胎儿形态异常，即形成骨盆大小不称、头盆大小不称、往往导致胎儿头位异常，如持续性枕后位、枕横位、颜面位、胎头高直位等。这些异常方位可使胎头俯曲不良或不同程度的仰面胎位通过骨盆的径线增长，胎儿更难以通过骨盆，导致产程延长。有些因胎头定位异常，先露不能紧贴宫颈，宫颈扩张缓慢，也使产程延长，产程延长后，引起继发性子宫收缩无力，宫缩无力更难克服所遇阻力，即形成头位性难产，给分娩带来不同程度的困难和危险。头位难产对胎儿的危害最大，若未能及时发现和处理，头位难产可使产程延长，导致胎儿宫内窘迫，或因估计不足，对分娩方式作出错误的决定，造成不良后果。在第二产程中或在加速期后，发现胎头下降迟缓或停滞，要果断正确处理，查明原因，若单纯宫缩无力可静脉点滴宫缩素，若胎头下降停滞2h以上，即应采取措施行剖宫产结束分娩。
(2)头位难产应预防和及早处理：头位难产的发生率高，在分娩过程中会造成不同程度的困难和危险，为确保母婴健康，降低围生儿死亡率，预防和及早诊断，正确处理极为重要。
(3)做好产前检查：尽早诊断出无生存能力的畸形儿，在20周以前终止妊娠。认真做好产前检查，临产前常规用B超检查胎儿在宫内的情况，测量双顶径和胎骨长度，推算胎儿的大小。有明显头盆不称者，不必试产，临产早期即行剖宫产。无条件做B超时，可通过宫高、腹围来估计胎儿大小。孕晚期需进行骨盆内外测量以明确骨盆情况。
(4)严密观察产程，及早发现胎头定位异常：对胎头位置要有一定认识。往往胎头的位置要在临产的一段时间内，经阴道检查才能确定。在正常情况下，当产程延长或停滞，应首先考虑有无胎头定位异常或其他异常情况，在宫口开5cm以上，可行人工破膜。应严密观察有无产力异常，若宫缩不良，可用小剂量宫缩素静脉滴注，观察2～3h，胎头下降迟缓或停滞，应及时剖宫产。如果宫口开大进展顺利，宫口开全，胎儿仍在棘平或以上，而“产瘤”在棘以下，就不能经阴道助产，否则胎儿会受到损伤，甚至死亡，应以剖宫产为宜。胎头下降过程沿中，贴沿开大的子宫颈外口的胎头部分，因对抗压力小，常易发生水肿而形成所谓“产瘤”。胎头为克服产道方面的阻力，常会极度变形，颅骨重叠使头围缩小，此时若拨开会阴可见到先露部，但胎头双顶径有时仍处于较高位置。若错误的采用阴道手术助产，可造成颅内出血，对胎儿大为不利，甚至死亡。严密观察产程是诊断头位难产的重要方法，采用产程曲线图观察可较早地发现产程异常，如果有严重胎头位置异常应及早诊断，以行剖宫产或徒手旋转胎方位。若胎头呈枕后位、枕横位，可经阴道徒手旋转胎儿头，采用改良旋转胎头法[2]。当胎头转成枕前位并维持良好的产力时，则可顺利分娩[3]，从而降低滞产，减少产科并发症，使婴儿围生期发病率或死亡率降低。
在第二产程中，严密注意胎儿，不能机械地等待2h，要综合分析，如果发现异常，及早采取措施，最大限度减少肥儿窘迫的发生。如有条件，尽可能使用胎儿监听仪进行监护，发现胎儿宫内窘迫，应短时间内结束妊娠。
(5)对胎膜早破的产妇：需要警惕难产的发生，因头盆不称或骨盆狭窄者，胎膜早破的发生率高。
(6)过期妊娠的产妇：有两种情况发生，一是胎盘老化，对胎儿宫内生存不利;另一是胎盘有代偿性绒毛生长，胎头过硬或者巨大胎儿，造成难产，故需结合产妇情况，采取恰当的分娩方式，对母婴健康、降低围生儿并发症和死亡率很重要。
【参考文献】
1 凌萝达，顾美礼.头位难产.重庆：重庆出版社，1998.
2 董立芹，罗建平，王洪武.改良旋转胎头法纠正胎头位置异常.中国生育健康杂志，2006，17(2)：108.
3 Cammu H,Martens G,Ruyssinck，et al.Outcome atterelective labor induction in nulliparouse women:a matched cohort studr.Am J Obstet Gynecol,2004,186(2):240.