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【关键词】 氯胺酮;氟哌啶;哌替啶;维库溴铵;休克
休克是抢救严重创伤与危重病人经常遇到的一种威胁病人生命的临床综合征。休克病人的病情一般比较急，病变部位和手术性质不同。麻醉选择是一个重要问题，首先要选用药物毒性小，对人体重要器官功能和细胞代谢影响较轻，对呼吸循环影响较小的麻醉，所以选用氯胺酮、氟哌啶、哌替啶、维库溴铵复合麻醉于各类休克病人，使呼吸、循环、生理、病理变化影响较小，术后恢复较快的麻醉取得较满意效果。现报告如下。
1 临床资料
选择数例车祸复合性外伤，肝、脾破裂，大出血、失血性休克病情十分危急，血压很低(50/0mmHg)，脉搏弱和不能触及、神志模糊、表情淡漠，未用术前药。患者进入手术室后，立即面罩给氧吸入，同时开放2条静脉通道，快速补液、扩容、纠正酸中毒等抗休克综合治疗。插入导尿管，观察尿量。然后，应用氯胺酮(2～4mg/kg)、氟哌啶(0.1～0.15mg/kg)、哌替啶(1mg/kg)混合一次静脉缓慢注射，而后注入维库溴铵(0.1～0.12mg/kg)诱导后行快速气管内插管，进行辅助或控制呼吸，不仅可以改善呼吸功能，适当加大潮气量，有助于呼吸功能的改善。随后每隔25～30min，追加氯胺酮首次用量的2/3，再追加维库溴铵4～6mg，一般追加1～2次，即能满足手术要求，如手术时间较长，可吸入少量的安氟醚。
2 结果
静脉注射复合麻醉药物3～5min左右，病人即呈睡眠状态，手术切口无疼痛反应，术中镇痛完全，肌肉松弛良好。手术顺利进行，麻醉平稳，生命体征平稳，手术结束时，患者出现吞咽及呛咳反射，意识基本恢复，可以拔除气管内导管，拔除气管导管后，即能回答提问，对手术时间较长的病人，由于肌松药物用量相对较大，可在拔除气管导管前，静注新斯的明1mg和阿托品0.5mg，注后5～10min，肌肉张力恢复，呼吸交换量增大。即可拔除气管导管，拔管后生命体征平稳，术后随访无发生呼吸抑制和精神激动现象。
3 循环变化情况
在麻醉诱导的同时，快速注射平衡盐液、右旋糖酐和适量的全血并纠正酸中毒等综合抗休克措施后，循环状况迅速好转，口唇、手指较为红润，整个手术过程中病情逐渐平稳，据观察：在病人麻醉前，平均动脉压<60mmHg左右，桡动脉搏动微弱或不能触及，尿量少或无尿，经过扩容和麻醉后，平均动脉压维持在90～110mmHg之间，脉搏维持在100～120次/min之间，尿量也逐渐增多。
4 讨论
休克病人因血容量不足，组织灌注不良，而产生脑、肝、肾等重要脏器缺血、缺氧性损害。在治疗抗休克的同时不能盲目采用任何升压措施，以免导致内脏功能损害，应注意内脏器官功能的保护。所以选择麻醉时，首先要考虑保护组织器官勿进一步受损。在扩容、纠酸等综合抗休克治疗前提下，采用氯胺酮、氟哌啶、哌替啶、维库溴铵复合麻醉迅速改善了微循环，且麻醉作用快，使抢救手术能及时进行，发挥复合麻醉的优越性，保持病人在浅麻醉状态下手术进行顺利，并取得满意的效果。
本组病例使用氯胺酮、氟哌啶、哌替啶一次性静注法，麻醉过程效果满意，未出现呼吸抑制和术后精神激动现象。氟哌啶是属于强效神经安定药，具有强化静脉全麻药的中枢神经抑制剂及抗精神失常作用。哌替啶和氯胺酮联合应用可加强麻醉镇痛效果，减少不良反应。维库溴铵属于非去极化肌松药，作用时效与筒箭毒碱相似，但效能比筒箭毒碱强1.5～2倍，此药的特点：来自于神经冲动的刺激于神经肌肉接头处被阻滞，不能达到肌肉，因而产生肌肉松弛。无释放组织胺、神经节和副交感神经阻滞作用，且潜伏期短，体内无蓄积。静注30s后，即能起效。2～3min获得充分的肌肉松弛,一般可持续20～25min。对血压呈双向性，初始下降，随着药物的作用逐渐回升超过原有水平。此外，若用量适当常可以保持自主呼吸存在。一般不需要拮抗药逆转。上述药物联合应用，可使病人在麻醉过程中比较平稳，苏醒时安静，这可能是由于上述复合药物的协同作用使清醒过程比较稳定，因而阻断神经激动和幻梦的发生与锥体外系副作用[1]。认为氯胺酮辅助其他麻醉药物时，如异氟烷或异丙酚，虽可提高病人的麻醉效果，但可以降低血压和抑制呼吸。因病人肌张力过强需用大剂量的辅助药物才能消除，因此会失去氯胺酮的某些有益的作用。从本病例观察看，氯胺酮与氟哌啶、哌替啶、维库溴铵复合应用，配合扩容、纠酸等综合抗休克措施，麻醉过程平稳，肌肉松弛良好，避免某些副作用和并发症。这种麻醉方法，只要手术止血完善，循环可逐渐平稳。
低血容量休克病人，主要是有效血循环量不足，血压降低，外周血管阻力增加，导致组织灌注减少。氯胺酮有升压作用，但不增加末梢血管阻力的作用，甚至还使阻力降低，从而使脏器灌注量得到改善，对肝、肾功能均无影响。氟哌啶有肾上腺素能α-受体阻断作用，但无心肌抑制，对血液动力学影响甚微，还可以降低机体的耗氧量20%～30%[2]。这些药理特点，都有利于休克病人循环的改善，从而增加脏器的血液灌注。而且麻醉作用起效快，镇痛效果好，肌肉松弛满意，能迅速地进行抢救性手术，这种复合性麻醉发挥它的优越性，术后无精神副作用，苏醒安静平稳。确系休克病人可供选择的较好麻醉方法。
【参考文献】
1 叶平安.应用麻醉学.西安：陕西科技出版社,1986：185.
2 上海市《实用麻醉学》编写组.实用麻醉学,第2版.上海：上海科技出版社，1989：276.