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【关键词】 百草枯；纵隔；气肿
［中图分类号］ R595.4 ［文献标识码］ D ［文章编号］ 17267587（2010）12078402
1 病例资料
病例1，男，23岁，因“口服百草枯后呕吐2h”急诊入科。入科前2h口服百草枯200g后呕吐墨绿色胃内容物来我院就诊，急诊用清水洗胃后收入科。患者既往体健。入科查体：P 85次/min,R 26次/min，BP 133/57mmHg,SPO2 98%。神清，口腔黏膜及舌体可见淡绿色农药痕迹，心肺无明显异常体征，腹肌软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，神经系统查体阴性。急诊肝肾功能、血常规等正常。入科后再次予泥浆水洗胃，胃肠减压，硫酸镁及甘露醇导泻，连续血液灌流4次（3h/次），甲强龙冲击，大剂量维生素C及E抗氧化，保护消化道黏膜及对症治疗。患者于入科6h出现少尿及血尿，剑突下及胸骨后烧灼痛，逐渐出现胸闷、气促，转氨酶及肌酐持续上升，床边胸片检查两肺纹理增粗。入科18h出现血氧饱和度下降至70%左右，予鼻导管吸氧血氧饱和度无上升，血气分析示：PO2 42mmHg。予气管插管，机械通气，A/C模式，PC15～20cmH2O，PEEP10～15 cmH2O，维持血氧饱和度在80%～90%。机械通气后1h出现颈部及锁骨上窝皮下气肿，再次行床边胸片检查示两肺弥漫性高密度影，两下肺为主，考虑渗出或实变，纵隔气肿，颈部及上胸壁皮下积气。后患者因出现持续血压及血氧饱和度下降，最终因呼吸、循环衰竭在入院后24h死亡。
病例2，女，24岁，因“口服百草枯后恶心3h”急诊收入ICU。患者3h前口服百草枯约100ml，感恶心，送至乡卫生院洗胃后转入我院急诊，急诊再次予泥浆水洗胃，硫酸镁及甘露醇导泻后收住我科。入科查体：P 71次/min，R 20次/min，BP 126/64mmHg，SPO2 98%。神清，口唇无紫绀，心、肺、腹、神经系统无明显异常。急诊血常规、肝功能正常，肾功能：Cr 282μmol/L。入科后予胃肠减压，连续血液灌流4次（3h/次），甲强龙冲击，大剂量维生素C及E抗氧化，保护消化道黏膜及对症治疗。患者于入科20h出现少尿及血尿，逐渐出现胸闷、气促，转氨酶及肌酐持续上升。27h后出现血氧饱和度下降至75%左右，血气分析示：PO2 45mmHg。予气管插管，机械通气，A/C模式，PC15～20cmH2O，PEEP10～15 cmH2O，维持血氧饱和度在80%～90%。机械通气后2h后常规行床边胸片检查示右肺高密度影，右上肺为主，考虑渗出或实变，纵隔气肿。2h后逐渐出现锁骨上窝及颈部皮下气肿，患者因出现持续血压及血氧饱和度下降，最终因呼吸、循环衰竭在入院后35h死亡。
2 讨论
英国学者在 1978 年首次报道百草枯中毒后纵隔、皮下气肿，认为百草枯本身对于口、消化道黏膜有很强的腐蚀性，患者频繁呕吐和反复洗胃会对食管黏膜造成溃疡甚至穿孔，导致纵隔及皮下气肿［2］。本文中2例均发生了不同程度的纵隔、皮下气肿，我们认为其可能的机制与以下几个方面有关：(1)百草枯对消化道黏膜有极强的腐蚀性，经口摄入可以引起食管的损伤，导致黏膜充血、 水肿、 糜烂、溃疡甚至穿孔。当食管穿孔时使空气从食管的组织进入，形成纵隔气肿，向上延伸形成颈部及锁骨上窝皮下气肿；(2)百草枯对肺组织有较强的亲和力，进入肺组织后，肺组织的浓度是其他组织的10～20倍，存留时间较久，因此肺损伤是百草枯中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素［3］。在中毒早期由于肺组织的损害，大量肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内气体沿血管鞘进入纵隔，形成纵隔气肿，进而出现颈部皮下气肿［4］；（3）PEEP的使用，PEEP可增加功能潮气量，改善氧合的作用，但高PEEP的使用，增加气压伤的发生，可能加速了间质性肺气肿的形成。
百草枯中毒目前无特效治疗，病死率极高，特别是对于口服>40mg/kg体重剂量的患者，死亡率极高，另外有报道指出百草枯中毒患者出现纵隔气肿，预后极差，死亡率几乎100%［4］。文中2例患者口服剂量均超过40mg/kg，且均出现不同程度的纵隔气肿。虽然积极洗胃、导泻、血液灌流、大剂量维生素C/E抗氧化及甲强龙冲击等综合抢救，最终在短时间内死亡。通过病案的分析，提示救治百草枯中毒时，要注意对消化道的保护，避免使用灌流式无压力报警装置的洗胃机反复洗胃，给磷酸铝凝胶等保护剂保护消化道，适当止吐。对机械通气的患者，采用最低氧浓度的情况下，选择合适的PEEP，保证患者的氧合。注意动态复查胸部X线片，以早期发现该并发症。对已发生者，应及时纵隔、皮下穿刺抽气，以期提高大剂量百草枯中毒患者救治成功率。
【参考文献】
1 Hwang KY, Lee EY, Hong SY. Paraquat intoxication in Korea. Arch Envir on Herlth, 2002, 57(2): 162-167.
2 P ACKRILL,P S HASLETON,A J RALSTON. Oesophageal perforation due to paraquat. Br Med J, 1978,1(6122):1252-1253.
3 邱泽武,张瑞萍.化学除草剂百草枯中毒.人民军医,2004 ,47(11):662-664.
4 Im JG, Lee KS, Han MC, et al. Paraquat poisoning: findings on chest radiography and CT in 42 patients. AJR Am J Roentgenol,1991,157(4):697-701.