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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下双极电凝治疗在鼻出血中的应用。方法 在鼻内镜下对244例鼻出血患者进行出血点查找并采用电凝凝固止血治疗。结果 全部病例术后出血即刻被控制，随访3～12个月，治愈235例，占96.3%，好转9例；占3.7%，疗效显著。结论 双极电凝止血方法具有较好的临床实用价值。
【关键词】 鼻内镜；鼻出血；双极电凝
［中图分类号］ R765.23 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 17267587（2010）12077102
鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急危症之一。据文献报道，有60%～70%的人一生至少发生过一次鼻出血，可出现于各种年龄、时间和季节［1］。鼻出血可由鼻病引起，亦可持续出血，出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可大量出血，甚至休克，反复出血则可导致贫血。多数鼻出血可自止或经常规治疗后停止，但仍有少数患者因处理不当，仍频繁出血，给患者造成更多的痛苦，甚至危及生命。本文就利川市人民医院2008年8月—2010年1月所收治的244例反复鼻出血患者的临床资料进行综合分析，探讨鼻内镜下双极电凝止血在临床中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组244例病例中，男159例，女85例，年龄7～86岁。发病时间不定，发病季节以秋冬稍多168例。244例鼻出血患者，大多数经家庭简单止血处理或曾于外院门诊治疗，治疗无效，再次以鼻出血求治。出血原因：黎氏区毛细血管扩张154例，鼻中隔疾患21例，鼻部炎症42例，高血压或动脉硬化25例，血小板减少2例。
1.2 治疗方法 根据患者的出血部位、黏膜情况、出血原因及出血量等，用浸用1%麻黄素的棉片填塞鼻腔，若止血效果不佳或高血压患者可改用凡士林纱条填塞止血，一般在24～48h内抽除 。患者鼻出血停止后用浸用1%麻黄素及1%丁卡因的棉片行鼻腔黏膜表面收缩麻醉后，在鼻内镜下窥清出血病灶后双击电凝烧灼使其瘢痕化止血，然后明胶海绵加红霉素眼膏填压鼻腔。老年患者合并高血压者及出血部位较深者，可在全麻下完成手术，方法同前。术后嘱半靠位休息，给予止血药、抗生素、补液及对症支持等治疗。
1.3 疗效标准 治愈：全身情况良好，贫血基本纠正，原因查明，鼻出血停止3d，鼻黏膜恢复正常；好转：出血已止，全身情况改善，鼻黏膜正在恢复；无效：治疗前后症状、体征无改变。
2 结果
随访3～12个月，治愈235例，占96.3%；好转9例，占3.7%，疗效显著。
3 讨论
在本组病例中，鼻中隔出血154例，占63%。鼻中隔的易出血区(即黎氏动脉丛及克氏静脉丛)血管丰富、表浅，而菲薄的黏膜和其下的软骨及其相贴甚密切，故遭受外伤时，对血管的缓冲保护作用极差，血管的自行收缩能力也很小。因此，易受损出血。鼻中隔偏曲，嵴突或棘突处黏膜干燥，血管易于破裂，引起出血。高血压、动脉硬化者25例，占10%。多见于中年以后的患者，出血部位大多在鼻腔后部下鼻甲之下，即吴氏鼻鼻咽静脉丛，或鼻腔前段近鼻顶处。此类患者出血较剧，应引起重视。慢性鼻部炎症42例，我们认为可能和毛细血管脆性有关［2］。另外，血液系统疾病，凝血功能障碍等也是鼻出血的常见病因。许多患者需多次填塞治疗，如同时伴有高血压、动脉硬化、凝血机制异常或明显鼻中隔偏曲者，则成功率低，常规填塞再出血的发生率约25%～52%［3］。总之，鼻出血治疗的关键是明确出血的原因，找到出血点，然后进行有效治疗。鼻内镜带有高亮度光源，具有近距离放大功能，配合多角度光学视管可以观察到中隔后方、鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝及鼻咽部等隐蔽部位，将出血点暴露在明视之下，既可明确出血原因，亦可在明视之下进行治疗，从而减少诊治的盲目性。如果出血汹涌，血液极易快速充满狭小的鼻腔。污染镜头影响观察，此时应先进行初步的鼻腔预填塞控制出血，然后由浅至深逐步撤除纱条，边拔纱条边查找出血点。找到出血点后对其周边进行肾上腺棉球压迫(高血压患者慎用)或用吸引器控制流血，然后进行电凝止血。对于已行填塞的患者，边拔纱条边查找出血点，拔除纱条时无明显活动出血，应仔细观察所拔纱条重点血染部分，判断可能的出血部位，进行可疑部位的激惹刺激常可发现静止的潜在出血灶，注意不要将填塞造成的黏膜糜烂渗血误认为主要出血点。从治疗过程和治疗结果分析来看，电凝的止血效果最为确切，从较弱的渗血到较剧烈的直径1mm以内的小动脉出血均可止血。双极电凝一般用于鼻腔前端或鼻道宽敞处的出血，对鼻腔后端、上鼻道、侧壁一些死角或狭窄的鼻道裂隙内的出血点笔者采用不同型号的吸引器头套上绝缘硅胶管，以便清除积血，找到出血部位，再用电刀笔接触吸引器头后端裸露的金属区来传导电凝处理，收到了比较理想的止血效果。一般在止血处置成功后于创面覆盖涂有抗生素软膏和减充血剂的明胶海绵片，以保护创面、防止粘连和减轻术后渗血。随着先进诊疗设备的广泛应用，鼻出血的治疗不应再沿用填塞的治疗方法，除非是大出血或顽固性出血［4］，我们仍然尽量避免鼻腔填塞，使原需要行血管结扎患者避免了结扎血管形成面部瘢痕所造成的面部损害。所有鼻腔出血，在有条件的医院，无论出血凶猛及鼻腔填塞与否，都应该及早行鼻内镜检查，以明确出血部位。鼻内镜下止血，由以往的被动等待变为主动寻找，手术时机的选择范围增大，患者则减少许多痛苦，缩短住院时间，减轻经济负担，获得了较好的临床效果。在大力提倡微创治疗的今天，在鼻内镜下以电凝治疗鼻出血的方法尤其值得推行。
【参考文献】
1 黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血失败的相关因素及分级治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(6)：352.
2 韩畅宇，谢涛，陆平.银川地区253例鼻出血患者分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12(1)：39.
3 Strutz J, Schumacher M. Uncontrollable epistaxis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116（7）:697-702.
4 杨大章,程靖宁.难治性鼻出血的出血部位及治疗. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,5（4）:360-362.