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【摘要】 目的探讨急诊内科昏迷患者的诊断和处理方法。方法 回顾286例患者的临床资料并加以分析。结果 286例昏迷患者经抢救治疗, 成功247例，成功率为86.36%;死亡39例，占13.64%。结论 昏迷原因众多，其中原发性脑部病变、急性中毒及糖尿病占大多数，尽快明确病因诊断、加强急救治疗是提高抢救的成功率、降低死亡率的关键。
【关键词】 急诊;内科;昏迷;诊治
昏迷是临床常见急症之一，是由各种原因引起的神经系统功能活动异常而出现的意识障碍。昏迷的病因可为单一或综合因素，如缺血缺氧、感染中毒、代谢紊乱、血管病变、内分泌或免疫功能障碍、外伤等。由于昏迷患者无法提供病史及配合检查，诊治困难，病死率高 。现对本院急诊内科2006年6月—2010年9月收治的286例昏迷患者进行分析总结如下。
1对象与方法
1.1研究对象
选自本院2006年6月—2010年9月急诊内科就诊的昏迷患者286例，其中男159例，女127例;年龄15～85岁，平均年龄56.5岁。GCS[1]评分3～5分53例，占18.53%;6～8分233例，占81.47%。
1.2病因
急性脑血管病者97例(33.92%)，各种中毒者74例(25.87%)，糖尿病(酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷) 者68例(23.78%), 因器官疾病晚期者23例，占8.04%，其他(中暑、电击伤、淹溺)18例(6.29%)，不明原因6例(2.10%)。
1.3诊断方法
入院时详细向送诊人员询问昏迷患者的病史，并行系统的体格检查，根据临床症状与体征做必要的辅助和实验室检查，例如血及尿常规、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶、血氨、心电图、X线、CT、B超等，以进一步明确诊断。对患者的所有检查均和抢救措施同步进行，并在最短的时间内完成。
1.4昏迷的早期处理
患者入院后立即常规进行生命体征监测、心电监护、手指血糖检测、吸氧、保持呼吸道通畅，必要时气管插管或呼吸机辅助通气，建立静脉通道。在详细询问知情者有关病史和诱发因素、发病情况后，依据临床分类实施抢救：(1) 急性脑血管患者应在脑CT检查的同时，立即进行脱水降低颅内压并应用脑细胞保护剂; 颅内出血量大者转脑外科急诊手术处理。(2) 对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻，中毒原因不明确者采集患者胃内容物、排泄物送检，及时正确应用特效解毒剂，如有机磷农药中毒者给予解磷定、阿托品或万拓林，酒精、阿片中毒者给予纳洛酮等。(3)糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以适量胰岛素静脉滴注及补液纠正脱水等。(4)低血糖昏迷根据血糖低给予静脉注射50%葡萄糖注射液40～60ml。(5)肺性脑病予以抗感染，纠正酸碱失衡，使用呼吸兴奋剂或呼吸机辅助呼吸等。(6)心源性昏迷患者，如快慢-综合征，高度房室传导阻滞安装临时起搏器，恶性心律失常者用药物复律，必要时给予同步直流电复律。(7)肝病患者立即进行弱醋酸保留灌肠，同时静脉给予降低血氨药物。(8)一般对昏迷患者常用纳洛酮[2]，静脉注射予以基础治疗。(9)出现呼吸心跳停止予心肺复苏术，同时对症等综合治疗。抢救成功，生命体征稳定后转入ICU或专科进一步治疗。
2结果
本组286例昏迷患者经抢救治疗后，成功者247例，占86.36%;死亡者39例(包括转专科或ICU后死亡的24例)，占13.64%。其中脑血管病20例，占51.28%;中毒9例，占23.08%;糖尿病6例，占15.38%;疾病晚期2例，占5.13%;其他原因2例，占5.13%。
3讨论
昏迷是急诊科常见的临床急症，昏迷患者因病因不明、病情急、症状重[3]及病情变化快等特点导致医护人员不仅需要及时对病情做出快速的判断，还需做好相应的辅助检查和正确的处理措施，为抢救成功走好关键的第一步，也为转诊相关科室后的诊断及治疗提供可靠的依据。
3.1诊断与鉴别诊断
昏迷是脑功能的严重障碍，主要是大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态，是引起意识完全丧失的最终表现。临床上主要根据昏迷指数(GCS)对患者进行昏迷程度的评分，GCS主要是依据患者的最佳运动反应、睁开眼睛及发声反应三项指标给予评分，GCS的评分越低表明患者的昏迷程度越严重，患者的存活率也越低。引起昏迷的病因众多，脑部的原发性病变或颅外的疾病直接或间接导致大脑半球或脑干网状结构的功能损害;或全身其他系统病变继发代谢、中毒因素而致的神经递质异常，神经细胞功能抑制等原因均可导致昏迷。由于引起昏迷的病因不同，故在对患者进行抢救治疗时，需先详细采集病史，询问送诊人员患者既往史，送诊前是否有诱因、是否有头痛、呕吐、体温升高、抽搐及呼吸困难，是否有异味等，观察患者身体有无浮肿、呼吸有无异常和异味，并尽快给予必要的相关辅助检查，从而对患者昏迷的病因做大致的判断。与此同时要注意同假性昏迷和一些类似昏迷的临床现象相鉴别，如木僵状态、闭锁综合征、癔病性不反应状态、发作性睡病等。
3.2处理原则
抢救昏迷患者要抓住疾病的本质，分秒必争，既要考虑常见病也要考虑少见病，在取得全面病史、正确诊断的同时迅速完成对患者的早期处理，以防止有害因素继续危及生命。与此同时要注意如下几点:(1)所有的患者都进行手指血糖检测，便于及时判断因血糖的过高或过低这一病因。(2)保持呼吸道通畅, 必要时气管切开、气管插管;(3)运用监护仪密切观察生命体征;(4)若是脑出血>10ml，可通过外科干预, 并适时进行手术治疗。(5)弥漫性脑病患者适于内科治疗：如CO中毒需及时氧疗;食物中毒患者要尽快彻底洗胃,包括心肺复苏后或者需要机械通气辅助或控制呼吸的患者; (6)定期测定血气分析、血糖、肝、肾功能和电解质，并随时调整治疗; (7)预防治疗感染; (8)维持水、电解质、酸碱平衡, 确保能量供应。(9)注意心脑肾重要器官功能的保护。
3.3死亡原因
从临床结果可知，脑血管疾病、中毒及糖尿病是昏迷患者发病、死亡的主要病因。其原因为：(1)病变本身抑制呼吸中枢或呼吸道分泌物增多、不易排出，产生呼吸道梗阻而造成中枢或周围性呼吸衰竭; (2)因应激产生消化道大出血而循环衰竭;(3)患者抵抗力差，引起继发性感染; (4)不能进食导致水、电解质、酸碱平衡紊乱、能量代谢障碍;(5)因在家中或途中延误时间太久，耽误了最佳抢救时机。
4小结
随着我国经济的不断发展，人们生活水平的提高，生活方式的改变，脑血管病及糖尿病患者不断增多，故对昏迷患者进行病况诊断时需详细询问病史，简单而必要快速的检查从而给予大致准确诊断和及时有效的治疗。无论何种病因引起的昏迷，常提示后果严重，临床医师须加强对昏迷的认识，只有予上述的最早有效的处理，生命体征稳定后才能转专科病房进一步治疗。总之，迅速诊断，及时有效的治疗，才能明显提高抢救的成功率，降低死亡率。
【参考文献】
1张文武. 急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000：23.
2王玉虎，王淑敏.首诊81例昏迷临床分析.中国综合临床，2005，21(4)：316.
3沈洪.急危重病专业综合性的思考.世界急危重病医学杂志，2006，1(3)：1060.