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【关键词】 宫外妊娠;宫内妊娠
1 病历摘要
患者，女，31岁，G2P1。因“停经65天，下腹部疼痛3h”于2010年12月28日14：00急诊入院。其夫代述患者既往月经规律，3~5/28~30天，末次月经2010年10月23日，停经40天自测尿妊娠试验阳性，未出现明显早孕反应。停经50天左右出现阴道少量流血，赴外院予以保胎治疗后阴道流血停止(当时未做任何辅助检查)。于2010年12月28日11：00左右突然出现下腹部疼痛，肛门部坠胀感，随后腹痛逐渐加重，持续性，伴恶心、呕吐，并晕厥2次，于14：00自急诊科平车送入我科。入院查体：脉搏未触及，呼吸23次/min，血压未测到。神志不清，面色苍白，四肢冰凉。双肺未闻及明显异常。心率116次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛未感知，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈光滑，着色，后穹隆饱满，子宫大小轮廓不清，双侧附件触诊不满意。检验：尿妊娠试验(+);血常规：WBC 11.0×109/L，RBC 2.89×1012/L，Hb 84g/L，血型“O”型;凝血全套：TT 16.7s，PT 13.8s，APTT 20.0s。拟诊：(1)异位妊娠破裂?(2)失血性休克;(3)失血性贫血。立即在抗休克治疗同时在全身麻醉下行剖腹探查术，术中清理出腹腔积血及凝血块共计2000ml左右。探查：子宫约孕50+天大小，质软，右侧输卵管壶腹部增大约4cm×4cm×3cm，呈紫黑色，上有一长约0.5cm破口，破口处有活动性出血。右侧卵巢及左侧附件未见明显异常。即行右侧输卵管切除术。术中剖视输卵管内见绒毛组织。术后病检回报：右侧输卵管妊娠。术后经输血、输液等治疗恢复良好，术后第7天切口拆线，Ⅱ/甲愈合。因术中探查子宫增大，考虑是否同时合并宫内妊娠。遂于术后第10日查B超提示：子宫体积增大，宫腔内可见妊娠囊，囊内可见一胎儿，顶臀径30mm，未见胎心搏动。予以米非司酮合并米索前列醇引产，3日后经阴道娩出一约孕2+月大小胎儿，胎盘、胎膜随后娩出，查对完整，观察2日，痊愈出院。
2 讨论
宫外孕是妇产科常见的急性病，宫内宫外同时妊娠极为罕见，发生率约为1：15000～1：30000妊娠[1]。宫内宫外同时妊娠称复合妊娠(HP)，HP可在同一时期受孕或不同时期受孕。不同时期受孕：当受精卵在宫内着床后，体内开始产生绒毛膜促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，使整个孕期不再排卵，但大量的绒毛膜促性腺激素也可能促使卵泡发育并排卵，精子也可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减少、减弱，受精卵易于着床于输卵管，造成宫内、宫外同时妊娠。而同一时期，宫内宫外复合妊娠有以下几种可能：(1)患者可能同时排出两个卵子分别受精，一孕卵外游着床于输卵管或腹腔，另一孕卵着床于宫内。(2)一个卵子受精后分裂为两个独立的卵裂球，分别种植于宫内和宫外。(3)患者有输卵管慢性炎症，引起输卵管宫腔皱褶黏连，管腔部分阻塞，内膜纤毛受损;输卵管周围炎症黏连造成输卵管平滑肌蠕动能力降低，受精卵在输卵管内运行受阻而致使一孕卵滞留于输卵管，一孕卵着床于宫内[2]。本例患者入院时病情危急，未行B超检查，腹腔积血多，子宫触及不清，术中探查子宫增大，质软，故考虑可能合并宫内妊娠，术后经B超检查确诊。宫内宫外妊娠诊断比较困难，故产科医生在诊治过程中应注意：(1)诊断异位妊娠者妇科检查子宫与停经月份相符者应警惕合并宫内妊娠。(2)宫外孕手术后早孕反应持续存在，尿妊娠试验持续阳性者应警惕。(3)人工流产后仍显示腹腔积血体征，要排除宫外妊娠可能。(4)确诊宫内妊娠后，对B超提示附件区包块者仍需定期监测，排除合并宫外妊娠的可能，以免延误诊断和治疗。(5)如患者情况允许，术前一定要行B超检查和尿妊娠试验，术后要随访，警惕宫内、宫外同时妊娠。(6)在早孕诊断过程中，一定要将B超检查、血HCG测定、尿妊娠试验及妇科检查结合起来，尽量避免造成漏诊、误诊。宫内宫外同时妊娠治疗原则依患者病情及有无生育要求制定。如患者有生育要求，宫内胚胎发育良好，宫外妊娠未破裂，则可行开腹手术或腹腔镜手术，手术过程中操作应轻柔，尽量避免对子宫的刺激，造成宫内妊娠流产;术前、术后应予以保胎治疗。如宫外孕破裂，内出血多，则应在积极抗休克治疗同时行剖腹探查，手术时一定要找到异位妊娠病灶，切除并送病检。如患者无生育要求，可于手术后病情好转后适时行引产术或人工流产术。
【参考文献】
1 张惜阴.实用妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社,2004：178-179.
2 王瑛,罗莉.宫内宫外同时妊娠2例超声诊断分析.中国误诊杂志,2008,(15)：3760-3761.