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【关键词】 护士;化疗药物;防护措施
随着人们生活环境的恶化，生活节奏的加快及不良生活习惯的养成，各种癌症的发病率呈现出不断上升的趋势。根据世界卫生组织的报告，无论在发达或发展中国家，癌症发病率和死亡率在世界范围内均呈上升趋势。癌症正在超过心脑血管疾病将成为导致死亡的第一因素。抗肿瘤药物的广泛应用延长了肿瘤患者的生存时间，提高了生活质量。肿瘤患者使用化疗药物可能诱发第二癌，尤其是烷化剂的癌诱发和致癌作用早已被人们所共识[1]。对长期接触抗肿瘤药物的工作人员尤其是护士也具有极大的危害性，操作者会通过皮肤接触、呼吸道吸入和经消化道等途径受到化疗药物影响。国内外研究表明，多数抗肿瘤药物对实验动物具有致突变、致畸、致癌的危险[2]，经常接触抗肿瘤药物的医务人员的体细胞染色体有较多的异常现象[3]，长期接触者可出现白细胞减少、脱发、月经异常等反应，而出现的慢性损害可能是癌症、生育问题、长期的基因改变、流产和畸胎[4]。然而,目前我国很多医院并没有开设专门的肿瘤科或化疗科,患者手术后化疗,基本是由原来的科室完成。由于条件限制,大部分医院没有配置化疗药专用层流操作台,护士在配置化疗药时,如没有做好足够的防护,有可能因接触到化疗药物而造成损害。因此，当务之急是对护士在化疗防护工作中存在的问题进行分析，制定严格的防护措施及管理制度。
1 问题
1.1 化疗药物的管理体系落后
我国目前无完善的有关化疗防护制度。没有采用国际上先进的由专人负责的集中管理模式,采用的是不科学的分散式管理方式。化疗的防护包括化疗管理模式、防护设备配置、正确使用化疗药物以及化疗废弃物的处理等,需各部门的密切配合,任何环节发生疏漏均可能给人员和环境带来危害,对抗肿瘤药物废弃物的管理方面也存在漏洞,将化疗废弃物放在敞口的容器中,极易造成抗肿瘤药物的扩散和对环境的污染。所以防护的制度和法规应建立在对环境和人员二者均有保护作用的基础上。
1.2 无专用的化疗药物配置设备
目前,除了有条件的肿瘤专科医院外,其他很多医院,尤其是基层医院均无专门的化疗药物配制室和特制的安全柜备药,也没有接受过专门训练的护士进行操作,护士在配制化疗药物时与其他普通药物配制程序一样。
1.3 护士对化疗药物的危害认识不足
临床应用中大部分抗肿瘤药物的治疗剂量与中毒剂量非常接近，有的甚至没有明显的界限。尤其是环磷酰胺，操作者在配置过程当中，可通过皮肤接触、呼吸道吸入和经口吞食三种途径而受到低剂量药物的影响，产生致癌、致畸和脏器损害等潜在危险。
1.4 自我防护意识淡漠，操作过程不严谨
1.4.1 化疗药物的玻璃瓶、安瓿在操作时不慎打破药液溢出;粉剂安瓿打开和瓶装药液抽取后拔出针头时，可出现肉眼看不见的溢液形成，含有毒性微粒的气溶胶和气雾;把注射器里的空气排出时，药物散发到空气中;安瓿中未被使用的药液被敞置在操作台上;操作过程中有时针栓脱落，药物溢出;用过的安瓿或瓶盖(通常剩有药液)投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出，都可能导致药液散发到空气中;患者尿液或其他分泌物中都含有小剂量抗癌药。以上情况的发生均可使化疗药物经过皮肤接触、呼吸道吸入或消化道摄入，而致护士职业损伤。
1.4.2 化疗废弃物处理不当。护士将溶药后的用物未单独放置,盛放化疗药瓶的垃圾筒无盖,未及时密封处理。
2 分析与对策
2.1 建立健全化疗防护的管理制度
将化疗相关操作规程制度化,并纳入质控范围。建立健全有利于化疗防护的管理模式,如使用化疗药物集中管理模式,逐渐以集中式管理代替分散式管理。
2.2 完善防护设备
医疗机构要根据临床需要逐步建立肿瘤化疗药物静脉液体配置中心，也是为了避免化疗药物因开放性加药对病区的污染与可能对医务人员的危害。各医院特别是一级医院应在有限的条件下，尽可能完善防护措施，达到布局合理，符合卫生学标准，为护理人员创造安全的工作环境，设置化疗药物中心配制室，配备专业护士，集中进行化疗药物的配制和废弃物的处理，尽量减少污染环节。不具备专门备药设施的医院，可尽可能在安装有排风设备、空气流通、人流较少的地方进行。
2.3 加强在职教育,提高防护意识
加强专业护士职业安全教育，执行化疗的护士必须经过化疗专业培训，以化疗的基础知识、化疗的副作用及预防处理、化疗潜在的职业危害和防护措施为培训内容，使护士能了解化疗药的毒副作用及其对身体的危害,掌握正确的操作规程,制定合理的防护措施，加强自我防护意识,在相对安全的情况下开展工作。
2.4 化疗药物的储存
根据药物的性质及要求，选择适宜的储存温度和储存环境，取用化疗药物输注前，必须检查包装是否完好，任何时候发生化疗药物渗漏，必须按照化疗药物渗漏处理方法和程序来处理。
2.5 加强防护技术管理
2.5.1 规范操作规程
2.5.1.1 配制化疗药物的护士必须经过专门培训，配制药物前必须仔细阅读药物说明书，应特别注意药物的溶解性、稳定性、光敏性[5]。
2.5.1.2 在安装有排风设备、空气流通、人流较少的地方进行化疗药物配制;护士操作时应背对风向，禁止在操作区进食、饮用、吸烟和化妆;
2.5.1.3 护士加药时要合理使用手套、口罩和防护衣裤;手套每隔30min更换1次。
2.5.1.4 操作台应覆以一次性防护垫，减少药液污染。一旦污染或操作完毕，应及时更换。
2.5.1.5 割锯粉剂安瓿前应轻弹其颈部，使附着之药粉降至瓶底。溶解药物时，溶媒应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防止粉末逸出。瓶装药物稀释及抽取药液时，可在瓶塞上插入一个带有滤过装置的输液器或输血器的排气针头，将溶剂注入瓶内的过程中要保证排气针头在液面以上，以排除瓶内压力，防止压力过大使针栓脱出造成的污染。抽取药液时，插入注射器针头，倒转药瓶，把排气针头向瓶内推进一段距离，使排气针保持在液面以上，再抽药液，可以避免因瓶内负压过大造成的抽吸困难。使用较大的针头抽取药液时，所抽药液不宜超过注射器容量的3/4，防止药液外溢。
2.5.1.6 个别科室偶尔使用化疗药物时，在暂时没有通风橱等设施的情况下，可在做好个人防护，环境通风的情况下，由2人配合选择在透明的医用塑料袋内进行抽取药物的操作，以减少拔针过程中对空气的污染。但要注意操作中勿污染注射器针头和药品瓶口，一旦污染应立即更换注射器针头和对污染的瓶口进行常规消毒。操作后将塑料袋口封闭和污染物一同放入污物袋中密闭后做好标识，统一集中用高温焚烧法处理。
2.5.1.7 完成全部药物配制后，所用一切污染物应放于污物专用袋中集中封闭处理，不可随意长时间暴露于空气中。用过的注射器戴上针帽，无需拔下针头，放入污物袋中，以免药液撒漏。需用75%酒精擦拭操作柜内部和操作台表面。操作完毕脱去手套后用肥皂水及流动水彻底洗手[6]。
2.5.2 制定防护措施 预防并处理药物污染
2.5.2.1 化疗药物的储存及给药时的防护措施
静脉给药时应戴手套，操作时应确保注射器与输液管接头处衔接紧密，速度不宜过快，以防药液从管口溢出，若从莫菲滴管加入药物，必须先用无菌棉球围在滴管开口处再行加药。用后的注射器、输液器及针头应完整放入专用防渗漏容器中，以免拔下针头时药液撒漏造成污染。
2.5.2.2 化疗药物污染的防护
抗肿瘤药外溅后，应立即标明污染范围，避免他人接触。护士必须戴一次性帽子、口罩、手套等方可处理污染区，如果药液溢到桌面或地上，应及时用吸水毛巾或纱布吸附，若为药粉则用湿纱布轻轻擦抹，用肥皂水擦洗污染表面后，再用75%酒精擦拭。如果不慎眼睛与药物接触，则立即用生理盐水反复冲洗并请眼科医生检查诊治，皮肤接触时，以干净水至少冲洗15min以上，然后再用2.6%的硫代硫酸钠局部清洗。
2.5.2.3 化疗废弃物必须集中统一处理
接触化疗药物的用具、污物及一次性注射器、输液器、针头、废安瓿与药瓶等，用后必须放置在防渗漏专用袋中封闭处理。所有污染物包括用过的防护衣、帽，需经1000℃高温焚烧处理。非一次性物品如隔离衣、裤等应与其他物品分开放置，经高温处理。处理48h内接受过化疗患者的分泌物、呕吐物、排泄物、血液时，必须穿隔离衣、戴手套以防液体溅出;化疗药物或患者的体液污染过的床单等应单独洗涤;患者使用的物品应先用热水冲洗2次，然后分装、标记、集中处理，患者使用的盥洗池、马桶要用清洁剂和热水彻底清洗。医院处理抗肿瘤药物过程的污水，应先在院内污水处理系统中对细胞毒剂进行灭活或化学破坏后，再排入城市下水系统。
2.6 落实护士保健措施
对经常接触化疗药物的护士应建立健康档案，定期进行健康检查，每隔6个月抽血检查肝功能、血常规及免疫功能等，并可通过生物学方法定期检查尿样，如出现抗肿瘤药物的毒副作用症状及体征，应及时调离;怀孕的护士应避免接触化疗药物，以防胎儿畸形;护理人员要注重饮食调养，如摄入高蛋白或完全蛋白食品及B族维生素和大量维生素C等以提高机体的防御与耐受能力;积极参加体育锻炼，增强体质。
【参考文献】
1 贾晓燕,毕月英,于秀芳.对接触化疗药物护理人员实施防护干预的效果评价.护理学杂志,2003,18(6):456-457.
2 潘宏铭 ,耿宝琴.肿瘤化疗的毒副反应和防治.上海:上海科学技术出版社,2001：17-20.
3 何海丽, 吕菊红,鲁 娟,等.抗肿瘤药物对医护人员健康影响及防护的研究现状和进展.解放军护理杂志,2004,21(2):33-34.
4 张健,陈益.护士接触细胞毒药物自我防护意识的调查.护理研究.2004,9(9B):1613.
5 潘宏铭,耿宝琴.肿瘤化疗的毒副反应和防治.上海:上海科学技术出版社,2001:18-20.
6 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学，第2版.天津：天津科学技术出版社，2000：181-183.