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【摘要】 目的 总结不同部位肺结核误诊的原因，提高鉴别诊断能力。方法 收集经手术病理、介入活检和临床确诊的被X线、CT、MRI误诊的不同部位肺结核患者56例，分析其误诊原因。结果 本组肺结核影像学误诊为18.6%。误诊病种以肺炎和炎性假瘤最多达45例，其次为肺癌，少见病例为膈疝、不典型包裹性积液。误诊原因：观察分析欠准确14例;病灶形态不典型或属少见病20例;影像学检查方法使用不合理10例;不注意结合临床及实验室资料12例。结论 传统X线和现代检查手段相结合，结合临床和实验室资料，综合分析才能提高影像诊断率。
【关键词】 肺结核;影像学;误诊
肺结核是呼吸系统常见疾病，影像学上由于疾病发展阶段不同，形态表现可多种多样，因而存在着“异病同影”和“同病异影”的影像征象，常发生误诊。
1 资料与方法
分析2002—2010年不同部位肺结核检查及资料齐全的病例300例，筛选出曾误诊的56例，其中男32例，女24例;年龄25～72岁，平均49岁;经传统X线检查32例，CT检查20例，MRI检查4例;30例手术病理确诊，7例经皮肺穿刺活检和纤支镜活检确诊，19例经影像学、临床资料和治疗追踪确诊。
2 结果
2.1 误诊结果
300例中曾误诊病例56例，总误诊率l8.6%。误诊病种：肺炎25例;炎性假瘤20例;肺癌8例;膈疝2例;包裹性积液1例。
2.2 误诊原因
(1)观察分析欠正确，诊断思维片面性，以此为主因者l4例，对淋巴结肿大、支气管腔内小病灶等忽视，对血管集束征，支气管集束征，结节周围充血征和毛刺、棘状突起等征象认识不足。(2)常见病在不常见部位或不典型影像表现。以此为主因者18例，本组1例男性患者表现为一侧肺门肿大，误认为肺癌，实为肺门淋巴结结核。(3)少见病考虑不周全：以此为主要原因的有2例膈疝误诊为结核。(4)影像学检查方法使用不合理，单纯凭胸片诊断，没有及时进一步做其他影像学检查，例如局部点片、断层、CT、穿刺活检，以此为主因的10例，如右下结核球未作CT平扫和增强误诊为炎性假瘤。(5)密切结合临床资料和实验室检查综合分析不够，以此为主因的12例，下肺野渗出病灶一般以支气管肺炎为多见，没有详细询问病史，没有发热史，闻及肺部啰音，血常规检查等情况而将下肺结核误诊为肺炎。
2.3 误诊被发现或纠正的情况
复查或重新阅片并详细询问临床资料而发现的20例，经加做CT平扫或增强检查而发现的有23例，经皮肺穿刺活检纠正诊断的有7例;经手术病理诊断的有6例。
3 讨论
肺结核是胸部最常见的疾病，近年来发病率有增高趋势，肺结核表现征象多种多样，需与其他疾病区别。呈圆形、结节的结核球需与炎性假瘤，周围型肺癌鉴别。结核球常有卫星灶，炎性假瘤多为单发圆形、肺癌常为孤立球形灶有分叶，深分叶征在诊断肺癌中有重要意义。结核球边缘常规则、光整，有的伴粗毛刺，炎性假瘤边缘欠光整，多有粗毛刺或索条，肺癌边缘常有细而短毛刺或棘状突起。结核球密度不均匀，可伴钙化，边缘性裂隙状空洞，炎性假瘤密度高而均匀，肺癌密度较均匀，可有中央空洞，壁厚而不匀，常≥15mm，有壁结节。结核球常伴胸膜增厚和钙化，炎性假瘤可伴局限性胸膜增厚，而无胸膜钙化及胸水，肺癌常伴胸膜凹陷征。结核球常发生于上叶尖段及下叶背段，炎性病变以两下叶基底段及中叶多见;肺癌虽可发生于肺的各部位但以上叶前段多见。有作者提出在CT检查时病变中间层面一侧边缘垂直于胸膜呈刀切样改变或“方形”征为炎性病变的特征性改变，有纤维化、段化、渗出等多种性质病灶同时存在，为结核的特点[1]。CT增强扫描有助鉴别三种疾病。呈片状浸润病变时肺结核主要与肺炎区别[2]，如病变发生部位在下肺叶，则单纯从形态学区别较困难，需结合临床和实验室资料，抗炎后复查，观察其动态变化能区别之，CT增强检查有重要意义。呈单侧肺门淋巴结核时，主要与中央型肺癌鉴别，后者常伴阻塞性肺炎、阻塞性肺不张和肺气肿，CT有支气管狭窄，壁增厚，腔内新生物等改变。
胸部平片虽能发现大多数病变，但以骨骼，心血管重叠处及膈顶以下肺部病变易漏诊，且密度分辨率差，故常需CT检查[3]，增强扫描在鉴别诊断中尤为重要。结核的病理变化是干酪样坏死，CT增强值一般小于20Hu，仅少数肉芽肿型可表现均匀或不均匀的明显强化，恶性肿瘤强化值平均40Hu，炎性病变充血、水肿明显，强化值>60Hu。有时CT也难于区别时，经皮肺穿刺活检或纤支镜下活检常提供正确的结果，有时需做胸腔镜检查，甚至开胸探查。
影像学的表现必须结合临床和实验室资料，综合分析才能作出正确诊断。总之，只有进一步提高业务水平，有扎实的基础，合理使用各种影像学检查手段，密切结合临床和实验室资料综合分析，才能减少误诊，提高正确诊断率。
【参考文献】
1 李惠民,肖湘生.肺结节CT影像评价.中国医学计算机成像杂志,2001,7(1):30-41.
2 王索宇,方常练.肺炎性假瘤的CT诊断.实用放射学杂志，2002，18(5):399-401.
3 蔡祖龙,郝敬明,郭天舜,等.球形肺炎CT诊断.中华放射学杂志,1996,30(8):528-531.