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【摘要】 目的 探讨胃癌穿孔的临床特点，指导临床诊治和提高疗效。方法 对本院30例胃癌穿孔患者采用不同手术方式治疗。其中8例行单纯穿孔修补术，2例在穿孔修补术后4周施行二期根治手术，3例行穿孔修补和胃空肠吻合术，12例行姑息性胃大部切除术，4例行胃癌根治术，1例行胃造口。 结果 本组死亡3例。穿孔修补术、胃大部切除术、胃癌根治术平均生存期分别为8个月、13个月和38个月。结论 早期诊断及综合治疗是降低病死率提高生存质量的重要因素。
【关键词】 胃癌穿孔;胃癌根治术
本院1995年3月—2010年5月共收治胃癌穿孔病例30例，本文通过对该30例的诊疗分析，旨在探讨胃癌穿孔诊治方法及影响预后因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男22例，女8例;年龄最大78岁，最小31岁，平均57岁。穿孔诱因：饱腹穿孔7例，外伤性穿孔3例，酗酒后穿孔2例，无明显诱因穿孔18例。穿孔就诊时间最短1h，最长48h，以6～12h居多。穿孔部位：胃窦部20例，胃体7例，胃底3例。肝转移3例，胰腺转移3例，广泛腹腔转移2例。穿孔直径(2.0±0.5)cm。
1.2 治疗方法
单纯穿孔修补术6例，姑息性胃大部切除术15例，胃癌根治术8例，胃造口1例。
2 结果
2.1 病理检查
低分化腺癌16例，中分化腺癌8例，高分化腺癌4例，黏液腺癌2例，多数为溃疡型25例占83.3%。
2.2 治疗结果
本组病例27例治愈出院，2例术后3天死于中毒性休克并发多脏器功能衰竭，1例胃造口病人术后28天死亡。术后并发肺炎4例，腹腔感染9例，消化道出血3例，反流性食管炎8例。穿孔修补术、胃大部切除术、胃癌根治术平均生存期为8个月、13个月、38个月。
3 讨论
3.1 诊断
胃癌穿孔常发生胃癌的中晚期。其发病是由于胃癌细胞中多种蛋白及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害。当胃内压升高时，有坚硬或刺激性食物作用在病灶时，可诱发引起胃壁破溃，发病率约占急腹症的1%[1]。本组术前诊断11例，其余19例均在术中或术后确诊。
具有下列情况患者考虑胃癌急性穿孔：(1)年龄﹥45岁，胃溃疡病史长，疼痛性质明显改变。(2)患者穿孔前一般情况差：有消瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和(或)有消化道出血表现体重明显减轻。(3)腹穿液呈血性或咖啡色。(4)术前体检或B超发现腹部肿块。术中笔者发现胃癌穿孔有以下征象：穿孔后腹腔积液呈咖啡色或血性，胃周围淋巴结肿大及邻近脏器有转移灶，穿孔大多数直径在1.5cm以上，穿孔部位除在幽门窦部外可在胃底及胃体。可疑病例在病灶多处取材，术中活检做病理对于确诊是必要的[2]。
3.2 治疗
胃癌是肿瘤的常见病,胃癌急性穿孔是进展期胃癌严重并发症之一。以突发剧烈疼痛、腹膜炎体征以及膈下游离气体为特点[3],常伴有严重腹腔感染。其发生率虽然较低,但穿孔直径较大,腹腔污染较重,且患者年龄偏大、体质差,外科术式选择较为棘手。原则上诊断确立后应手术治疗以抢救生命为关键。应根据患者情况选择手术方式，术后辅以综合治疗。常见的术式有：(1)单纯穿孔修补术，适用于患者年龄偏大且穿孔时间较长，组织水肿严重，一般情况差，无法耐受一期胃切除手术或癌肿广泛转移而不能切除。因癌组织穿孔大组织脆弱宜用大网膜修补。(2)姑息性胃大部切除术，适用于穿孔时间短、组织水肿轻、一般情况尚好能耐受胃切除手术，肿块局限但有转移，穿孔灶大难以修补或估计修补后有梗阻、出血、破裂可能的。胃造口术适用于癌肿广泛转移而不能切除，且穿孔灶难以修补或估计修补后有梗阻、出血、破裂可能。(4)根治性胃切除术适用于肿块局限，无广泛转移或仅有局限转移，组织水肿较轻，一般情况尚好能耐受手术的。对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻的可同时进行胃空肠吻合术，二期根治性手术应根据患者情况在穿孔修补术后3周左右施行。
切除肿瘤可减轻机体肿瘤负荷，有利于提高术后综合治疗效果。术后应用抗生素，应用全胃肠外营养[4]补充足够热量，减少并发症，提高治愈率，降低病死率是十分必要的。
胃癌穿孔肿瘤细胞种植是影响患者生存的关键因素，术中严格无菌操作，并用5-氟尿嘧啶冲洗腹腔，对于不能切除的肿瘤，可局部注射5-氟尿嘧啶以此增强抗癌效果。
胃癌穿孔经积极救治，多数能挽救患者生命，因此，对于胃癌穿孔患者只要身体状况允许，争取胃癌根治性切除，可提高生存期。
【参考文献】
1 Adachi，YM,Maehara T.Surgical results of perforated gastric carcinoma.Am J Gastroenterol,1997，(3):516.
2 陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治.实用外科杂志，1992，2(2):63-64.
3 鲁祥石, 张志斌, 曹振远. 胃癌并发急性穿孔的救治. 中国急救医学, 2001, (2):21.
4 时启标,张子彬，孙桂兰,等.现代临床整体序贯急诊救护治疗学.北京：军事医学科学出版社，2001：113-117.