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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2011年第9卷第6期

比较两点法和单点法腰麻-硬膜外联合麻醉在经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术中的临床效果

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术。联合麻醉经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)具有创伤小、恢复快、手术可重复性好等优点,近年来在临床上得到了广泛的应用。自2007年来本院麻醉科选取80例输尿管结石碎石手术分别进行两点法CSEA和单点法CSEA,对其临床资料进行了研究,报道如下。3观察指标及效果评价腰麻后翻身平......

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【关键词】  泌尿结石;经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术;联合麻醉

  经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)具有创伤小、恢复快、手术可重复性好等优点, 近年来在临床上得到了广泛的应用。自2007年来本院麻醉科选取80例输尿管结石碎石手术分别进行两点法CSEA和单点法CSEA,对其临床资料进行了研究,报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  择期URSL术患者80例,男37例,女43例;年龄18岁~60岁;体重46~72 kg;ASAⅠ~Ⅱ级;术前检查无明显严重的呼吸循环系统疾病,无神经系统疾病;结石位于上段34例,中下段46例。随机分为单点法组(Single-Segment Techique SST)和两点法(Double-Segment Techique DST)两组,每组40例。两组患者的年龄、身高、体重、结石位置及手术时间统计学差异无显著性(见表1)。

  1.2 方法

  麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg和鲁米那0.1g。SST组用南京扬子美迪公司生产的CSEA穿刺套件,以L2~3为穿刺点注入0.75%布比卡因12mg (均以2ml布比卡因脑脊液稀释5ml后注入4ml 为12mg,所有腰麻失败的不计入本次研究),退出腰穿针,向头侧置入硬膜外导管3.5cm。DST组分别用硬膜外穿刺套件和腰麻穿刺套件,先以T11~12 为穿刺点行硬膜外麻醉,穿刺成功后向头侧置管3.5cm,固定备用,再以L2~3为穿刺点行腰麻,药物与用法同SST组。硬膜外用药为0.75%罗哌卡因维持麻醉。术中若出现血压下降>30~40mmHg(1mmHg=0.133kPa)或大于基础值的30%以上予以麻黄素10mg对症处理;若心率下降至<50次/min,静脉注射阿托品对症处理。入手术室后建立上肢静脉通路,常规鼻导管吸氧,常规补液为复方乳酸林格液,术中监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)。

  1.3 观察指标及效果评价

  腰麻后翻身平卧时间;硬膜外置管情况;术后腰痛头痛情况;麻醉平面及麻醉综合效果评价(由麻醉医生对麻醉平面,手术医生操作时对肌松及患者的舒适度共同评价,三者满意为优,两者满意为良,只有一者或都不满意为差)。

  1.4 统计学分析

  计量资料以均数±标准差(〖x〗±s)表示,用t检验,计数资料用χ2检验,P>0.05为差异无显著性,P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有非常显著性。

  2 结果

  两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间差异无显著性(P>0.05)(表1),两组患者腰麻后翻身平卧时间差异有非常显著性(P<0.01),在置管中出现回血、失败以及麻醉平面偏低不能满足手术要求方面,A组高于B组(P<0.01) ,腰痛、头痛的发生率两组相差不大(表2)。两组患者麻醉平面及麻醉综合评价,优良差异有非常显著性(P<0.01)(表3)。表1 两组患者一般资料比较 表2 两组患者操作情况及麻醉后并发症比较表3 两组患者麻醉平面及麻醉效果比较

  3 讨论

  肾交感神经来自T10~12脊神经,副交感神经来自迷走神经的分支。输尿管交感神经的支配与肾区相同,迷走神经分布于输尿管的上中段,下段由骶神经的副交感神经支配。输尿管中下段的神经支与精索、附睾神经有联系。膀胱的交感神经来自T12~L1~2脊神经,通过腹下神经丛支配膀胱,副交感神经来自S2~4脊神经。尿道的神经支配来自腰骶神经丛[1]。URSL技术始用于20世纪90年代,由于具有创伤小、恢复快、手术可重复性好的特点,近年已成为输尿管结石的标准治疗方式。URSL术其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将其击碎[2]。URSL手术过程中要从输尿管镜不断向输尿管内加压冲水,维持术野的清晰,输尿管及肾内压力升高明显,如麻醉平面低于T8,肾内压升高会引起迷走神经兴奋,心率下降[1],在处理输尿管上段结石的过程中,输尿管镜推进时可引起输尿管痉挛、扭曲,黏膜损伤,使输尿管镜无法推进而影响手术操作。URSL术时麻醉平面上能达到T4~6,下至骶丛的完善阻滞。若平面超过T4可能对呼吸循环的影响较大。本研究表明在URSL手术麻醉时,SST在同一间隙穿刺先腰麻再置管,可能出现置管过程中出现置管回血,置管失败或重新穿刺置管问题,往往错过注药后最佳的5~10min时间用体位调节腰麻平面的最佳时机,当超过上述时间期限药物将与脊神经充分结合,体位调节作用无效[3,4],造成单侧麻醉或麻醉平面过低而无法满足手术要求。DST先行硬膜外置管(时间充足),后进行腰麻穿刺注药,不影响腰麻后翻身平卧的时间,可以在短时间内主动调节和控制麻醉平面。即使当麻醉平面不能满足手术要求时,可以通过硬膜外注药从而保证麻醉效果。DST麻醉方式有起效快,效果确切的优点,麻醉平面可控性好,但是需充分充分供氧及时了解阻滞平面,严密观察呼吸循环的变化,预防全脊麻。也由于在2个不同的间隙穿刺,增加了硬膜外出血、血肿的可能,所以要及时做好术后回访。

【参考文献】
   1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1997:998,797.

  2 刘劲戈,黄亚特,郑文喜,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗尿路结石.中国内镜杂志,2004,10(1):97-98.

  3 安刚,薛富善.现代麻醉学技术.北京:科学文献出版社,1999:291.

  4 盛卓人,王俊科.实用临床麻醉学,第3版.辽宁:科学技术出版社,1996:323.

  

作者: 杜大春,李晓晖作者单位:225300 江苏泰州,泰州市第 2013-2-27
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