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【摘要】 目的 探讨超声检查在腹部闭合性损伤中的应用价值。以提高临床确诊率，降低外伤性、出血性休克的发生率，以进一步降低死亡率。方法 将本院近9年来急诊收治并经超声检查、临床治疗和手术证实的48例患者资料做回顾性分析。结果 超声检查对实质性脏器破裂和腹腔积液的准确性较高。结论 超声检查在腹部闭合性损伤的急诊诊断、治疗选择有重要价值。
【关键词】 超声检查;腹部脏器
腹部损伤是一种常见的严重外科疾病，约占日常损伤的2%～3.8%，近年来随着工矿事故和车祸的骤增，腹部损伤的发病率逐年上升，死亡率高达10%～40%，死亡原因是休克、内出血、严重腹膜炎和感染。早期正确的诊断和及时合理治疗是降低死亡率的关键。现将本院1999年3月—2008年5月开展急诊超声检查收治的48例腹部闭合性损伤超声诊断结果回顾如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者来自本院急诊，并收治入院，男38例，女10例;年龄6～63岁，平均34岁。患者均有外伤史，伤后均有不同程度腹痛，伤后急诊时间为30min～72h不等，绝大多数在12h以内;受伤原因：车祸伤26例，摩托伤13例，打伤6例，跌落伤3例。
1.2 方法 检查方法：常规腹部扫查法(采用平卧位，左右侧卧位，必要时俯卧位)，先了解腹腔有无积液，然后依次检查实质性脏器和腹膜后间隙。发现有腹腔积液时，引导穿刺抽液以了解液体性质。发现实质性脏器损伤时，明确其部位、范围和程度。
2 结果
诊断脾损伤32例，肝损伤4例，肾损伤5例，胃肠损伤、肠系膜血管损伤、破裂7例;除单纯性肝损伤2例、脾挫伤3例及单纯性肾挫伤2例采取保守观察治疗外，其余41例均经手术证实。
2.1 脾损伤32例 经手术切除证实29例、保守治疗3例。声像图表现为：(1)脾包膜下血肿：包膜下见不均质的月牙状低弱无回声，与脾组织分界不清，少数内部可见散在分布点状强回声并有漂浮现象。(2)脾实质血肿：脾外形不同程度增大，轮廓清楚，包膜完整，脾实质损伤处回声不均匀，见不规则无回声及片状高回声相间，有时可见散在低回声及漂浮现象。以上两种类型，腹腔及膀胱凹陷处未见无回声暗区。3例挫伤者经超声监护和随诊检查，临床保守治疗治愈出院。(3)脾真性破裂：脾明显增大，被膜中断实质内见不均质、不规则低回声区，无边界，并向脾表面延伸，或中断部位显示不均匀回声增强，实质内无回声延伸至脾包膜下，内有大小不等、形状不规则的强回声，脾周及腹腔内探及出血的无回声区。此类病情危急。
2.2 肝损伤4例 分两种情况：(1)肝实质损伤无腹腔积液2例，其表现和特征有：依受损时间先后出现肝实质损伤区见片状不均质回声增强，边界不清的低回声区域血肿无回声区，正常肝组织与损伤区延伸无境界，肝包膜光整，损伤区压痛及叩击痛明显。腹腔未见积液，该类患者经保守治疗，超声动态观察，临床治愈出院。(2)肝实质损伤伴腹腔积液2例，声像图表现为，肝包膜回声连续性中断，肝实质损伤区见片状或不规则、不均质回声增强，损伤区内并见一细长不均匀暗区向肝表面延伸，而肝肾间隙、腹腔探及不同程度积液，超声诊断为肝破裂、腹腔积液。其中1例合并有右肾破裂。
2.3 肾损伤5例 (1)肾破裂2例，声像图表现为受损肾脏明显增大，轮廓不清，损伤范围较大时，回声杂乱，周围见大片状不均质、不规则肿块，边界不清伴后腹膜积液。(2)单纯肾实质损伤2例，声像图表现肾盏的低回声区，有破裂口直通肾盂，肾盂内可有少量积血，输尿管上段或全段扩张，膀胱内等回声或雪花状斑点，需结合临床。(3)肾挫伤肾周血肿1例，声像图表现为包膜下见无回声包绕，形态尚规则，并可见不均质絮状强回声形成。
2.4 胃肠损伤、肠系膜血管损伤、破裂7例 胃肠道损伤即时难以确诊，一般伤后数小时到数十小时才可以显示出来，超声轻易不要下结论。伴有肠系膜血肿的情况下，要详细观察血肿的大小、血肿周围情况，肠管有否破裂，可以随访或建议其他检查。不应轻易手术或报告结果。(1)胃损伤2例，声像图无特征性改变，患者伤后出现呕吐血性物、腹部剧痛、板状腹，胃区压痛明显，超声检查见右肝前下缘及腹腔内混浊积液，移动体位见细光点漂浮，超声拟诊胃穿孔后经手术证实。(2)小肠损伤3例，因小肠所占体积大、分布广、又缺乏保护易受损伤，外伤后主要表面为腹膜炎，超声难以确定损伤部位，只能通过间接征象，如肝脾前方游离气体、肠管扩张、腹腔少量积液、板状腹提示临床。(3) 肠系膜损伤、系膜血管破裂2例 ，外伤后系膜挫裂伤可形成血肿，超声可动态观察血肿情况，选择保守治疗或手术治疗时机。肠系膜血管损伤断裂可发生失血性休克，超声检查肝、胆、胰、脾、肾未见异常，不能提示损伤部位，只能发现腹腔积液，大约估计出血量，超声提示为内出血，后经手术证实为肠系膜血管受损。
3 讨论
腹部闭合性损伤时，腹腔内脏器破损造成内出血，往往病情危急，要求及时明确诊断。由于脏器损伤的症状和体征缺乏特异性，因此，临床对脏器损伤部位、程度难以做出明确诊断。超声显像操作方便、安全无创，可行床旁检查，是一种迅速简便的非损伤性检查方法。对腹部创伤诊断颇有帮助，诊断符合率高达95%～98%，对实质性脏器损伤直接显示损伤部位、范围以及脏器周围和腹水，断定积液多少较为准确，对内出血诊断尤为可靠，为临床提供可靠的影像学依据。对于保守治疗的患者，超声随访检查有助于动态观察病情进展，估计预后和调整治疗方案。空腔脏器破裂超声很难确定损伤部位，但可提供间接诊断证据，如肝脾前方游离气体、腹腔混浊积液等，结合临床查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张及板状腹，超声仅能提供空腔脏器穿孔可能。因此，超声检查结合临床病史和体检基础知识的合理应用，对腹部闭合性损伤早期诊断、治疗方式选择具有重要的临床意义，可作为腹部闭合性实质性脏器损伤及内出血的首选检查方法之一。