星状神经节阻滞治疗上肢截肢后幻肢痛临床观察

【摘要】  目的 评估星状神经节阻滞对上肢截肢后幻肢痛的疗效。方法 对23例上肢截肢后幻肢痛患者使用星状神经节阻滞，采用疼痛视觉模拟评分法(VAS法)来评定疗效并进行统计学分析。结果 治疗后患者疼痛强度有显著性降低(P<0.01)，无明显的不良反应。结论 星状神经节阻滞治疗上肢截肢后幻肢痛安全有效。

【关键词】  星状神经节阻滞;截肢;幻肢痛

　幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是截肢患者术后常见的并发症，发生率约50%~80%[1]，给截肢患者造成很大的痛苦，严重影响患者的情绪、睡眠及肢体功能的康复。关于其治疗，目前尚没有通用的、非常有效的治疗方法。2007年5月—2010年6月笔者采用星状神经节阻滞方法治疗截肢后幻肢痛23例取得较好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年5月—2010年6月间符合以下入选标准的住院患者。

　　1.2 病例选择

　　1.2.1 对象均为创伤后行外科手术截肢肢体，均为单个上肢截肢，患者均有幻肢疼痛，表现为已截肢肢体远端烧灼痛、抽搐样疼痛、麻痛、针刺样痛、压榨痛等。

　　1.2.2 患者疼痛程度平均为中度以上，影响日常生活活动、进食及睡眠。

　　1.2.3 排除标准 (1)有明显残肢端疼痛;(2)有药物过敏史和过敏体质者;(3)有原发性高血压、心脏病、肝肾功能不全、青光眼等疾患患者。

　　符合上述入选标准共23例，其中男19例，女4例;年龄(34.36±6.20)岁(16~64岁);病程最短8天，最长10个月，平均5周;其中肩部截肢3例，上臂截肢5例，前臂截肢7例，腕部截肢5例，腕以下截肢3例。左上肢9例，右上肢14例。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 阻滞部位选择 行两侧星状神经节阻滞治疗，但注意一般不在1日内行两侧星状神经节阻滞，常采用次日对侧治疗。

　　1.3.2 阻滞方法 星状神经节阻滞：患者仰卧位，头稍偏向非阻滞侧，消毒后用左手食、中指在环状软骨平面约相当于同侧胸锁关节上3cm处，胸锁乳突肌内缘，用手指反复向内、外推挤，将颈总动脉、静脉推向外侧，气管稍推向内侧，摸清第六颈椎横突结节，然后两指固定，垂直进针，针尖触到第六颈椎横突结节后即有骨质感，深约1cm，然后针干与冠状面平行，针尖指向同侧胸锁关节，再进针约0.3cm，回吸无血、无脑脊液、无气即缓慢推药。若出现异常情况，立即停止注射，平卧30min，观察若同侧出现Horner综合征为成功标志。

　　1.3.3 药物配方 2%利多卡因5ml、维生素B12500μg、维生素B1 50mg、维生素B6 50mg;每天阻滞治疗1次，两侧交替进行14次为1个疗程;如第一疗程后仍疼痛者，可间隔10天后进行第二疗程治疗;如2个疗程治疗无明显好转者放弃该法治疗。

　　2 治疗结果

　　2.1 观察指标和临床评估 (1)采用Michael等介绍的视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS法)[2]，将疼痛分为0~10分，用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0代表无疼痛，10分代表主观感觉认为最剧烈的疼痛。并将计分粗略分为三级，即轻度(3分以下)、中度(4~6分)和重度(7~10分)。(2)所有研究对象均在治疗前、后检查以下指标：血常规(白细胞总数及分类、红细胞总数、血红蛋白、血小板计数)、尿常规、肝功能(AST和ALT)、肾功能(血尿素氮、肌酐)、大便隐血试验。

　　2.2 结局观察指标 经过1个疗程治疗后，再次用VAS对疼痛进行评定。

　　2.3 疼痛程度评分 23例患者治疗前、后疼痛强度评分(VAS)分别为(7.15±1.21)分与(2.10±1.02)分，治疗后疼痛强度较治疗前显著性降低(P<0.01)。

　　3 讨论

　　截肢后幻肢痛发生的机制目前还不十分清楚。虽然它不属中枢性疼痛范畴，但其发生有明确的中枢机制。研究表明，幻肢痛可能与感觉传入的各个环节发生变化有关，如外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑，甚至皮质出现改变。其可能机制为：(1)截肢后，感受伤害的神经纤维、背根神经节细胞受到损害，从而对机械、热、化学刺激异常敏感，而致异常性疼痛[3]。(2)截肢后周围神经损伤，脊髓突然失去外周向心性传入冲动，背角发生一系列形态、生理和神经化学变化，导致背角神经无法抑制，兴奋性增高，对非伤害刺激也出现反应，从而引发幻肢痛。(3)研究显示大脑皮质和丘脑结构调节幻肢痛。如电刺激丘脑腹后外侧核可减少幻肢痛。且大脑皮质参与疼痛的感觉识别，在大脑皮质存在感受伤害的特异神经元。故推测截肢不仅在周围神经和脊髓背角产生瀑布变化，而且这些变化也累及大脑[4]。星状神经节由第6、7颈神经和第1胸神经节融合而成，有时也包括第2胸神经节，位于第7颈椎至第1胸椎横突基部的正前方。其神经支配区域包括头、颈、上肢、上胸部等组织器官。具有调节植物神经功能、抑制神经兴奋性、松弛精神紧张等作用。星状神经节阻滞(SGB)近年来广泛运用于临床治疗，不仅对支配区域因交感神经过度兴奋导致的循环障碍及疼痛等病症具有良好疗效，还具有调节细胞因子的释放和免疫细胞的活性，维持机体内稳态，降低血浆儿茶酚胺浓度[5]，缓解因交感神经过度兴奋而引起神经系统氧平衡紊乱和降低组织缺血后再灌注损伤的作用[6]。研究发现，伴有幻肢痛的截肢患者，其残肢的温度显著低于健侧肢体，且幻肢痛的发生与残肢的皮肤温度降低显著相关。星状神经节阻滞(SGB)后由于患肢交感神经功能受到抑制、血管紧张度下降、动脉扩张，在人体血压和血液粘度不变的状态下动脉扩张可造成动脉内血流加速、增加组织的有效循环血量和组织的有效血供。可改善残肢的血液循环，提高其皮肤温度，故可起到镇痛作用。本组23例截肢后幻肢痛患者经过星状神经节阻滞(SGB)后疼痛症状和体征明显改善，情绪、睡眠及肢体功能显著改善。本次临床观察期间未发现星状神经节阻滞后有明显不良反应。由此可以认为星状神经节阻滞对截肢后幻肢痛的近期疗效显著，不良反应少，安全性高。

【参考文献】
  　1 Halbert J，Crotty M，Cameron ID.Evidence for the optimalmanagement of acute and chronic phantom pain:a systematic review.Clin J Pain，2002，18：84-92.

　　2 Michea1 O，Martink，Wollfgang S，et al. Chroniclow back pain measurement with visual analogue scales in different settings.Pain，1996，64：425-428.

　　3 李信明.幻肢痛的发病机理和临床进展.广西医学，2003，25：32-36.

　　4 Lotze M，FlorH，Grodd W，et al. Phantom movements and pain.An FMRI study in upper limb amputees.Brain，2001，124:2268-2277.

　　5 Gofeld M，Bhati A，Abbas S，et al. Development and validation of anew technique for ultrasound-guided stellate ganglion block.Reg Anesth Pain Med，2009，34(5):387-388.

　　6 全宋波，王清秀，刘菊英,等.星状神经节阻滞对全脑缺血再灌注损伤家兔海马及颞叶皮质休克蛋白70表达的影响.中华麻醉学杂志，2004，24(2)： 133-137.