硬膜外腔血管畸形1例

【关键词】  硬膜外腔血管畸形;病例资料

　1 病例资料

　　患者，男，46岁，体重约70kg。因左下肢开放性骨折入院，诊断胫腓骨骨折，头面部软组织伤，肋骨骨折。拟于硬膜外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术。术前神志清，否认心肺脑疾病史、过敏史及家族性遗传疾病史。心电图、化验室检查无异常。入室前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后T 37.2℃,HR 90bpm，BP 132/86mmHg，SpO2 96%，开放V通路，快速补液，同时监测ECG、NIBP、SpO2，患者取左侧卧位，于L2~3间隙行硬膜外穿刺，成功后置管3cm，发现有新鲜血液流出，同时将穿刺针与导管同时拔出，改换L1~2间隙重新穿刺，成功后置管3cm，发现又有新鲜血液流出，用盐水经导管反复冲洗后仍有血性液体流出，拔出穿刺针与导管，请示上级医师，上级医师重新消毒后改L3~4间隙穿刺，穿刺顺利，置管后仍有新鲜血液流出，调节穿刺方向置管深度，反复冲洗后仍无明显改善。遂放弃硬膜外麻醉，改用全身麻醉，麻醉平稳，手术顺利。术毕待患者神志恢复后拔除气管导管，送往监护室，嘱咐密切观察患者下肢感觉、运动及神经反射。术后患者下肢感觉、运动、反射均无任何异常，3天后行磁共振检查，发现患者自L1平面以下硬膜外腔迂曲低信号阴影，考虑为硬膜外腔血管畸形，20天后痊愈出院。

　　2 讨论

　　硬膜外腔作为一个潜在腔隙，充满结缔组织、静脉、神经根等，当腹腔压力长期增大时，可造成硬膜外腔血管充盈迂曲，如妊娠、腹腔巨大肿瘤等，行椎管内麻醉时操作应轻柔、仔细，以免伤及血管，当患者凝血功能正常时，一般不会造成大的血肿而造成截瘫，该患者腹腔压力正常，无硬膜外血管充盈迂曲的诱因，三个间隙穿刺置管时虽然已经轻柔仔细，但仍有血液流出，考虑硬膜外腔血管畸形可能性大，后经磁共振检查证实，虽然未造成什么后果，但给临床敲响了警钟，提供了经验。首先硬膜外腔变异较大，作为一个潜在腔隙，虽然充满结缔组织、神经、血管等，但因年龄、性别、个体差异等因素，深浅不一。本院近年CT证实硬膜外腔深度深者可达0.8cm，浅者仅有0.1cm。对于浅者穿刺时稍有不慎，即可能穿透硬脊膜，重者损伤脊髓神经，轻者造成全脊麻，导致患者呼吸、循环不稳定。另外，硬膜外腔可能有血管畸形、畸胎瘤或者其他肿瘤。曾有报道硬膜外穿刺时有血性浑浊液体流出，后经磁共振证实为畸胎瘤，本例多间隙穿刺成功置管后有血液流出，后经磁共振证实为血管瘤。综上所述，当硬膜外穿刺时有不明液体流出或经两个间隙穿刺有血液流出时，应放弃硬膜外麻醉，改用其他麻醉方法或择期另行手术，检查硬膜外腔是否正常，以免盲目穿刺造成恶果。