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【摘要】 目的 探讨宫内节育器移位、异位与节育器类型的关系和预防措施。方法 对山东省计划生育科研所2002年8月—2011年5月间取出的107例移位、异位节育器进行回顾性分析。结果 宫内节育器下移见于金属单环、元宫环、宫形环、T-Cu环、母体乐、吉妮环以及r环等类型，金属单环和元宫环的嵌顿发生率明显高于其他类型的节育器，T-Cu环、花式环、宫形环和爱母环有发生穿孔完全出子宫。结论 宫内节育器移位、异位，可能与节育器的形态有关。提高节育器放置技术、加强术后随访、适时取环是防止宫内节育器发生移位、异位的主要措施。
【关键词】 宫内节育器;移位;异位
宫内节育器(IUD)作为一种长效避孕措施，是我国育龄妇女的最主要的避孕方法。根据2002年国家人口计生委常规报表统计数据，我国15~49岁已婚育龄妇女人数为2.53亿，采用避孕方法的人数为2.29亿，总避孕现用率为90.48%，在各种避孕方法中，现用率最高的为宫内节育器，达43.55%[1]。由于我国鼓励采用长效避孕措施，而且宫内节育器具有安全、长效、简便、可逆、经济等优点，因此宫内节育器的现用率呈现稳步上升趋势，张妍等调查已婚育龄妇女1807人，发现避孕率为82.4%，使用宫内节育器者占75.6%[2]。 宫内节育器移位、异位属于节育器并发症，其发生率虽低，但能导致妇女带器妊娠、出血、疼痛、感染等不良反应，因此应该引起重视。IUD的正常位置位于宫底部中央，节育器的上缘距子宫内膜层≤0.5cm，IUD位置异常包括下移、嵌顿和穿孔。为了解IUD移位、异位的发生情况与各种节育器类型的相关性，对2002年8月—2011年5月间在山东省计划生育科研所取出的107例移位、异位节育器进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般情况
107例宫内节育器移位、异位患者年龄范围在23~58岁，平均37.65岁。节育器放置时间最短3个月，最长31年。移位、异位节育器的类型有金属单环、元宫环、爱母环、T-Cu环、母体乐、吉妮环、花式环、r-环等。
1.2 临床表现
放环时发生腹痛重或隐痛、术后下腹不适持续时间较长;放环后出现子宫异常出血，包括月经量增多、经期延长，不规则阴道流血;带器妊娠;IUD穿孔于子宫外可能引起急性腹痛，造成严重感染危及患者的健康。
1.3 诊断方法
根据病史、临床表现和妇科检查，利用B型超声和X线检查正确定位IUD所在部位;宫腔镜检查可以直接观察IUD的部分或完全嵌顿;异位于子宫外IUD的情况，需要腹腔镜或宫腹腔镜联合检查以确诊。
1.4 移位、异位节育器处理方法
IUD下移者直接经宫颈取出;IUD嵌顿者在宫腔镜或腹腔镜下取出;完全位于子宫外的IUD则在腹腔镜下取出，并行相应的组织修补。
2 结果
见表1。表1 节育器移位、异位类型
2.1 移位、异位节育器类型
各种异位节育器中，发生下移共35例(32.71%)，嵌顿66例(70.62%)，完全出子宫者6例(0.642%)。
2.2 移位、异位的节育器类型
金属单环38例(35.51%)，其中下移7例，嵌顿31例;元宫环22例(20.56%)，其中下移5例，嵌顿17例;宫形环12例(11.22%)，其中下移5例，嵌顿6例，完全出子宫1例;爱母环10例(9.35%)，其中下移1例，嵌顿8例，完全出子宫1例;T-Cu环10例(9.35%)，其中下移6例，嵌顿2例，完全出子宫2例;母体乐7例(6.54%)，其中下移6例，嵌顿1例;吉妮环4例(3.74%)下移;花式环3例(2.80%)，嵌顿1例，完全出子宫2例;r环1例(0.93%)下移。
3 讨论
宫内节育器的下移严重影响着IUD的使用效果,其发生情况不容忽视。周洁等[3]曾对我国农村地区18922名放置IUD的妇女进行横断面调查和历史前瞻性随访，结果显示育龄妇女IUD除完全脱落外,下移取器是造成IUD使用失败的主要原因，与其他IUD使用失败的原因相比，其构成百分比随使用时间延长而升高，由不足1/6上升至1/5。使用1个月的下移取器率为0.10%,3个月为0.37%,6个月为0.80%,12个月为2.34%。节育器下移最为常见的原因可能是放置技术不佳，没有将节育器准确放入宫腔内正常位置;也可能是由于子宫的排异反应导致节育器的下移。下移发生于各种类型的节育器，本文中发生下移的35例中包含金属单环、元宫环、宫形环、T-Cu环、母体乐、吉妮环以及r环等类型。节育器的嵌顿分为部分嵌顿和完全嵌顿，指节育器部分或完全嵌顿入肌层。节育器嵌顿的发生原因可能有：哺乳期放置时子宫质地较软，内膜退化，肌层组织薄弱，韧性差，粗暴操作会使节育器部分或全部嵌入肌层;哺乳期放置节育器后继续哺乳可引起子宫腔缩小，也可能导致节育器部分或全部嵌入肌层;节育器大小与宫腔大小不相适应或放置位置不当，可挤压子宫内膜及表浅肌层使局部血循环障碍，导致组织糜烂或压迫性坏死，因而嵌入子宫肌壁内;IUD在宫内放置时间过长，IUD光洁度下降，节育器材料变质可增加嵌顿机会;绝经后取器过晚，随着子宫逐渐萎缩，IUD相对过大，易损伤宫壁发生变形，嵌顿甚至穿孔异位于子宫外。笔者发现金属单环和元宫环的嵌顿发生率明显高于其他类型的节育器，可能是与这两种节育器的形态有关，在放环后更容易影响子宫收缩，引起子宫的排异反应，从而引起嵌顿的发生;也可能与这两种节育器适用范围广泛有关，造成了其异位的发生情况多见。IUD在放置时子宫穿孔的发生率在0.2~9.6/1000，子宫穿孔、移位也可发生于放置后的任何时间，属常见并发症。节育器异位可能存在于腹腔、阔韧带内、子宫直肠窝、膀胱腹膜反折处等部位，也可能位于膀胱、直肠、乙状结肠或者卵巢内 [4~13]。IUD异位于子宫外是由于放环时发生子宫穿孔直接将IUD放入子宫外，也可能由部分或完全嵌顿后发展而致。笔者发现有6例IUD完全穿出子宫者：2例位于子宫直肠凹局部粘连带内，1例包裹于膀胱腹膜反折处粘连带内，1例位于右宫角圆韧带,1例位于左侧阔韧带处，1例被包裹于大网膜与下腹左前壁的粘连带内;节育器类型有T-Cu环、花式环、宫形环和爱母环。节育器异位于子宫外可能与这几种节育器的形态有关，尤其是T-Cu环和花式环有横臂、尖端比较尖锐、或者尖端粗糙造成宫壁损伤、嵌顿以至穿孔至子宫外。预防措施：(1)提高业务水平，熟练掌握各种节育器的放置技术，严格掌握放置原则，正确放置。(2)加强随访：应于放环后1、3、6、12个月及此后每年随访一次，以便及时发现异常。(3)绝经后及时取环，以免在子宫体积缩小后导致节育器的嵌顿甚至穿孔子宫外。由于节育器品种、样式繁多，各地使用的种类不同，移位、异位的发生及类型亦不同，因此本文的结果可能有一定的片面性，仅供参考。
【参考文献】
1 刘云嵘.中国已婚育龄妇女避孕方法使用现状及发展变化趋向(三).中国计划生育学杂志，2004，12(5)：260-262.
2 张妍，蔡建华，俞华，等.城镇已婚育龄妇女避孕方法选择现状及影响因素调查.中国计划生育学杂志，2010,18(10)：602-605.
3 周洁，邓睿，张开宁，等.中国九省农村育龄妇女宫内节育器下移取器现状流行病学调查.中华流行病学杂志，2009，30(4)：335-338.
4 The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Human Reproduction Update,2008,14(3):197-208.
5 Istanbulluoglu MO, Ozcimen EE, Ozturk B, et al. Bladder perforation related to intrauterine device. J Chin Med Assoc,2008,71(4):207-209.
6 Migraci Tosun, Handan Celik, Erhan Yavuz, et al. Intravesical migration of an intrauterine device detected in a pregnant woman . Can Urol Assoc J,2010,4(5):E141-143.
7 Yensel U, Bezircioglu I, Yavuzcan A, et al. Migration of an intrauterine device into the bladder: a rare case. Arch Gynecol Obstet,2009,279(5):739-742.
8 G kce MI, Süer E, Tangal S, et al. Squamous cell carcinoma of the bladder associated with chronic irritation related to a migrated intrauterine device. Scand J Urol Nephrol,2010,44(3):183-185.
9 Vilallonga R, Rodriguez N, Vilchez M, et al. Translocation of an intrauterine contraceptive device: incidental finding in the rectosigmoid colon. Obstet Gynecol Int,2010:40(4)：160.
10 Vandaele N, Iwanicki-Caron I, Piat M, et al. Translocation of an intra-uterine contraceptive device with sigmoid penetration through an endometriosic nodule. Gastroenterologie Clinique et Biologique, 2009,33(6-7): 488-490.
11 Brunner SM, Comman A, Gaetzschmann P, et al. Laparoscopic removal of a perforating intrauterine device mimicking chronic appendicitis. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques,2008,18(4):609-610.
12 Verma U, Verma N. Ovarian embedding of a transmigrated intrauterine device: a case report and literature review. Arch Gynecol Obstet,2009,280(2):275-278.
13 Koltan SO, Tamay AG, Yildirim Y. Chronic cervical perforation by an intrauterine device. J Chin Med Assoc,2010,73(6):325-326.