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【摘要】 目的 探讨小脑幕切开术治疗重型颅脑损伤并小脑幕切迹疝的临床疗效。方法 对26例重型颅脑损伤并发小脑幕切迹疝患者在开颅清除血肿去骨瓣减压的基础上加行小脑幕切开术( 治疗组26 例) ，并与30 例单行开颅清除血肿去骨瓣减压手术对照组患者进行比较。结果 术后治疗组患者死亡率明显低于对照组(P<0.05) ，恢复良好率显著高于对照组(P<0.05);两组患者术后环池显现率及并发症发生率差异均有显著性(P<0.05) 。结论 小脑幕切开术治疗小脑幕切迹疝疗效确切，可显著降低患者死亡率及致残率，能明显改善预后。
【关键词】 颅脑损伤;小脑幕切迹疝;小脑幕切开术;标准大骨瓣开颅术
近年来,车祸、暴力外伤等所致的颅脑损伤患者数量呈明显增加趋势。其中重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝的患者致残率、致死率极高，是神经外科疾病治疗中的难点和重点。临床上认为如何有效降低颅内高压、缓解脑疝所致继发性脑干伤是降低此类病人病残、病死率的关键。本科自2009年2月—2011年3月对部分此类病人在行常规标准大骨瓣开颅清除血肿去骨瓣减压术的基础上加行小脑幕切开术，取得了较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2009年2月—2011年3月在本科治疗的重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝的26例患者作为治疗组：男18例，女8例;年龄17~69岁，平均43.2岁。其中车祸伤22例，打击伤2例，坠落伤2例;术前GCS 评分3~5分11例，6~8分15例;单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大10例。CT 表现: 巨大硬膜外血肿3例(均为双瞳散大) ，广泛脑挫裂伤3例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤15例，脑内血肿合并脑挫裂伤5例。中线移位>2cm 8例，1~2cm 15例，<1cm 3例。环池消失21例，环池左右不对称、脑疝侧增宽对侧狭窄或消失5 例。出现瞳孔散大至手术时间: 单瞳散大≤2h 3例，> 2h 13例;双瞳散大≤2h 7例，> 2h 3例。选择同期未行小脑幕切开术的30 例小脑幕切迹疝患者作为对照组，男20例，女10例;年龄16~70岁，平均43.6岁。其中车祸伤25例，打击伤2例，坠落伤3例;术前GCS评分3~5分14例，6~8分16例;单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大12例。CT表现:巨大硬膜外血肿4例，广泛脑挫裂伤4例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤17例，脑内血肿合并脑挫裂伤5例。中线移位>2cm 10例，1~2cm 17例，< 1cm 3例。环池消失24例，环池不对称7例。出现瞳孔散大至手术时间: 单瞳散大≤2h 4例，>2h 14例;双瞳散大≤2h 8例，> 2h 4例。两组患者性别、年龄、受伤原因、入院时伤情、损伤类型、CT表现及手术时间差异均无显著性(P>0.05) 。
1.2 治疗方法
所有患者入院后即行气管插管，并给予吸氧、止血、脱水等紧急处置。于入院后1h内完善手术准备，急诊开颅手术治疗：(1)取额颞顶标准外伤大骨瓣问号切口，切口开始于颧弓上耳屏前1cm，至耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线后方，沿正中线向前至前额发际内。(2)采用游离骨瓣，颞底部必须咬除蝶骨脊，顶部必须到矢状窦旁2cm。(3)清除硬脑膜外血肿。(4)从颞底非功能区切开硬脑膜，再“T”形剪开硬脑膜。要求硬脑膜切开后可以充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。(5)清除硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤彻底止血，必要时行颞(额) 极部分切除内减压。(6)对照组无活动性出血则常规关颅;治疗组加行小脑幕切开即用脑压板将颞叶底面上提，沿岩上嵴后缘到达小脑幕切迹缘，在小脑表面的小脑幕上，岩骨之后并与之平行方向直视下用尖刀切开小脑幕1.5~2cm，严密止血。显露基底池蛛网膜并撕破，直视下见脑脊液涌出，疝出组织缓慢复位。环池内放一细而软硅胶管引流，减张缝合硬脑膜后关颅。(7)术后所有病人均行相同治疗措施，包括脱水、止血、抗生素、神经营养药、抑酸剂、维持电解质酸碱平衡等。所有患者手术均仅行单侧幕上开颅治疗。
1.3 统计学处理
患者术后预后结果按照Jennet 标准划分为预后良好( 恢复良好) 、预后中等( 中残) 、预后差( 重残、植物生存、死亡) ，采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料用χ2检验，以P<0.01 为差异有非常显著性，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 术后48h复查头颅CT比较
两组患者术后中线恢复正常率及环池显现率差异有显著性，见表1。表1 术后48h行CT复查中线恢复正常率及环池显现率
2.2 Jennet标准预后分级
以Jennet标准判定疗效，术后随访6个月~1年显示治疗组较对照组恢复良好率显著提高，死亡率明显下降，结果见表2。表2 两组患者术后随访6个月~1年预后
3 讨论
重型颅脑损伤尤其是合并小脑幕切迹疝的患者死亡率很高,达26.1%~50.5%[1]，预后差。对该类患者常规行开颅清除血肿及去骨瓣减压手术,但综合以往临床疗效并没有从根本上改变其预后。分析其原因多数临床专家认为，由于外伤引起的原发性和继发性损伤使颅内压迅速增高，脑灌注压和血流量出现明显下降，颅内压力的不均衡性导致颞叶沟回及海马回受挤压向下移位从而形成颞叶沟回疝，这直接导致了脑基底池脑脊液循环的闭锁;同时由于脑干和中脑导水管受压，脑脊液循环进一步停滞，而且大脑后动脉受压梗死以及脑静脉回流不畅等再次加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血出现功能衰竭表现[2]。部分专家提出，通过手术直接将疝出的脑组织还纳,术中从颅中窝底抬起颞叶，剪开小脑幕到切迹缘，显露基底池蛛网膜并撕破，直视下可见脑脊液涌出，疝出颞叶沟回、海马得以缓慢复位，脑脊液循环正常途径恢复。该途径解除了脑干的压迫，可显著地降低死亡率及致残率[3，4]。本组26 例小脑幕切开患者，死亡率较对照组下降27.4%，恢复良好率提高25.6%，取得了满意疗效。此外，环池的形态改变作为重型颅脑损伤患者预后判断的重要指标，本组术后环池显现率也显著高于对照组，充分证明小脑幕切开术治疗外伤性小脑幕切迹疝的有效性，与文献报道一致[5]。大脑后动脉梗死和应激性溃疡等是合并小脑幕切迹疝的重型颅脑损伤患者最常发生的并发症。本组大脑后动脉闭塞的发生率为15.3%，而对照组高达40%。由本组结果笔者认为小脑幕切开手术缓解脑疝可以有效地改善大脑后动脉梗死。同时因该组患者机体处于应激状态，下丘脑及边缘系统引起中枢介质的大量释放，儿茶酚胺、5-羟色胺等导致内分泌失调，使胃黏膜动脉出现持续性痉挛导致出现黏膜缺血，糜烂出现应激性溃疡[6]。据报道[7]，GCS<5分者应激性溃疡发生率为77%，6~8分者发生率为47%。通过手术有效地解除引起颅内压增高因素，解除了脑疝对脑干和边缘系统的直接压迫，可以降低应激性溃疡的发生，同时可提高应激性溃疡的治疗成功率，本研究也证明了这一点。如何安全顺利地完成手术并达到预期的手术效果，术中应注意以下要点：(1)对于术前准备行小脑幕切开的患者，头位要全侧或近于全侧，顶部下垂，使颞叶底面靠重力作用与小脑幕自然分。(2)切口宜采用额颞顶标准外伤大骨瓣问号切口，骨窗应足够大，下界平中颅窝底，后缘靠近横窦，以利显露Labbe 静脉和颞叶底面。(3)注意保护,颞枕部的Labbe 静脉，以免造成其引流区严重脑水肿[8]。(4)深入显露时，可见蝶顶窦、中颅窝底、岩上窦、小脑幕与颞叶底面有桥静脉相连，必要时可电凝切断，但较粗大的桥静脉需尽量保留。半侧小脑幕切迹缘分前、中、后三段，后段位置较深暴露困难，中段较近且静脉窦少[9]，由此处切开小脑幕缘较为安全。(5)小脑幕中切迹区有动眼神经等，在牵拉、切开小脑幕时，一定要有良好的照明，保证视野清晰，必须显露充分直视下操作，不可急于求成损伤上述重要血管神经及内侧脑干，造成严重后果。本组2 例因术中显露困难盲目切开，术后出现脑干周围血肿，预后不良，教训深刻。此外，打开环池充分引流脑脊液，能进一步降低颅内压，提高减压效果[10]。通过对本次研究，在合并小脑幕切迹疝的重度颅脑损伤治疗中除行标准大骨瓣血肿清除并去骨瓣减压的基础上，伴行小脑幕切开术可以在术中使脑疝明确复位，直接缓解脑疝引起的继发性脑干损伤，较单纯常规开颅减压可明显降低病人死亡率及致残率，预后有较好作用。
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