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【摘要】 目的对灼烙法与火烙法治疗虚火乳蛾(慢性扁桃体炎)的利弊和适应证进行临床评价。方法采用随机对照试验法，对90例确诊为虚火乳蛾的患者进行随机对照分为灼烙组(简称A组)和火烙组(简称B组)各45例，观察各组患者的咽痛、发热、咽干不适、隐窝内脓栓、扁桃体充血五大主症和扁桃体大小、腭舌弓充血、扁桃体瘢痕及粘连三大次症的改善情况。结果经6个月以上的随访观察，灼烙组和火烙组综合疗效分别为91.3%和86.21%，两者比较差异无显著性。结论烙法治疗虚火乳蛾安全、疗效好，火烙法存在一定的不良反应，选择适应证和控制治疗次数和火烙深度是关键。
【关键词】 中医;灼烙技术;火烙法;虚火乳蛾;慢性扁桃体炎
慢性扁桃体炎，中医称为虚火乳蛾、石蛾，是一个十分普遍、常见的临床疾病之一，尤以儿童多见，发病率为22.04%[1]。目前国内烙法治疗虚火乳蛾有灼烙法[2,3]和火烙法[4]两种。笔者于2009年1月1日—2010年2月20日期间，对确诊为虚火乳蛾的门诊病人为研究对象，在两个医院按随机分组对照治疗，应用灼烙法和火烙法治疗虚火乳蛾，现将资料完整的90例观察病例报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择与分组
1.1.1纳入标准(1)根据《耳鼻咽喉科学》[5](田永泉，2002) 及CGB/T中华人民共和国国家标准·中医疾病部分》(1997)标准选取符合诊断为虚火乳蛾(慢性扁桃体炎)的门诊患者;(2)年龄在4~60岁;(3)签定了知情同意书者。
1.1.2排除标准伴严重鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或哮喘者不在此范围;孕期、哺乳期妇女、有精神病病人不作为观察对象。有严重肝、肾功能障碍，血液病者或未签知情同意书者为排除对象。
1.1.3剔除标准依从性差或未完成7次治疗者为剔除对象，不计入统计。
1.1.4随机分组对照试验90例按电脑随机法分成A组(45例)、B组(45例)，两组差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2观察方法
1.2.1观察指标对所有的观察病例在治疗前、后以计分法详细记录以下症状体征变化[2]。
1.2.1.1主症咽干不适、隐窝内脓栓、扁桃体充血。
1.2.1.2次症扁桃体大小、腭舌弓充血、扁桃体瘢痕及粘连。
1.2.2设计方法试验设计采用随机对照法，在两中心进行临床对照试验，两中心分别是泸州医学院附属中医医院(以下简称中心1)和广西中医学院第一附属医院(以下简称中心2)。按1：1简单随机化分为试验组(45例)和对照组(45例)。随机化方法采用查随机表法，自随机表第五行第三列起，与前面重复者弃掉,备用随机号码10个，共选100个随机号码(由专人保存)。遇奇数归入对照组，遇偶数归入观察组。各个医院按病人就诊的先后时间，认真填写CRF表。每家中心估算样本量为30~50例患者。实际观察病例共90例，脱落病例0例，符合试验设计要求(允许脱落的比例控制在10%的范围内)。统计分析有效病例为90例。表1两组患者资料比较
1.2.3实验室检测三大常规、心电图。
1.3疗效评定方法疗效判断以包宗昭[6]四级加权评分方法进行统计处理，评分计算公式：(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。临床痊愈：半年内无复发，各种症状、体征消失(主症疗效=100%，综合疗效≥90%)。显效：半年内有复发，但次数明显少于过去2/3，症状轻微，不需采取治疗即可消失(主症疗效≥67%，<100%，综合疗效≥70%);有效：半年内复发次数是原发作次数的1/2，并需治疗使炎症停止或增加灼烙次数才能消失(主症疗效≤67%，综合疗效≥30%);无效：复发次数如前，症状积分如前，需采用其他方法治疗(主症疗效<33%，综合疗效<30%)。
1.4统计学处理采用SPSS软件13.0进行分析处理，计量资料用t检验，计数资料用卡方(χ2)检验计数等级资料用秩和检验分析,并进行疗效评价。 统计分析数据集的选择：(1)意向治疗分析(intention-to-treat,ITT)，所有经随机化分组，并至接受了1次烙法治疗，未能观察到全部治疗过程的病例，将最后1次观察数据结转到试验最终结果，即所有失访病例均纳入原分组，计为阴性结果，对疗效不进行意向治疗分析。(2)方案数据分析(per-protocol population,PP)：对所有符合方案、依从性好、试验期间未使用禁止药物、完成CRF规定填写内容的病例，或接受治疗次数量在80%~120%者，并对其疗效进行统计分析。
1.5操作方法
1.5.1灼烙法(1)患者正坐于靠背椅上，两眼向前平视，下颌微收，两膝并拢，肩约前倾，两臂下垂，两手分别放置于两膝上，臀部靠近椅背，腰挺直。3~7岁的儿童，由家属或护士搂抱在怀中坐好，搂抱者一只手绕过儿童胸前并按住两臂，另一只手按住额部，将其头部固定于胸前或右臂前，两膝将儿童双腿夹住。(2)治疗医师与病人对坐，医师的左侧 (或右侧)大腿靠近病人的左侧(或右侧)大腿。(3)治疗操作前，医师应事先告知病人灼烙操作全过程，以便患者能配合治疗。(4)医师戴好额镜，调节光源，聚光点落在病人的扁桃体上。检查扁桃体，选好灼烙部位，同时选好小烙铁器械型号，Ⅰ°选1号、Ⅱ°选2号、Ⅲ°选3号。(5)点燃酒精灯，打开灼烙剂瓶盖。(6) 左手持压舌板，右手将小烙铁置于酒精灯外焰上，均匀加热烙铁头约20s(此时的温度约250℃)。(7)立即将已加热的烙铁头侵入灼烙剂瓶内，使烙铁头蘸满特制香油，所涂香油多少以不下滴为度，过多香油在无菌干纱布上吸去(此时的温度约120℃)。(8)嘱患者张口，左手将压舌板伸进患者口腔，压平舌体，充分暴露扁桃体。(9)医师用右手以执笔法握住小烙铁的柄，将加热烙铁头(此时的温度90℃左右)迅速伸入口腔，轻触患者扁桃腺黏膜，触及的时间常规为0.5s，若扁桃体达Ⅲ度者，灼烙时间可延长至1s，以黏膜变白为度。然后快速将烙铁退出口腔，此时可见灼烙处扁桃体黏膜变白，变白的黏膜面积与选用烙铁头的大小成相应比例，一般约0.1~0.6cm2。(10)用无菌干纱布将烙铁头清洁后，再按上法，不重叠、不连续的灼烙第二铁、第三铁，每烙1个点为1铁，一侧扁桃体烙3铁，两侧扁桃体共烙6铁，为1次治疗。(11)治疗时间及疗程:常规间隔3天治疗1次，连续治疗10次为1个疗程。90%左右病人只需治疗10次，少数病人治疗可达20次。
1.5.2火烙法(1)患者坐位，端坐张口，面对施烙者，施烙者左手执压舌板，将舌压下，同时令患者发“啊”音，使软腭抬高，咽腔扩大，使扁桃体充分暴露，无需麻醉，即可施烙。施烙前先按扁桃体的肥大程度选择适当的烙铁3～4支，在酒精灯上加热，将烙铁烧红后，取一支烙铁蘸上香油，小烙铁的执法如执笔状，以拇指、食指和中指夹持柄端，迅速地送进口腔到咽部，对准扁桃体进行烧烙，烙铁蘸香油后的温度为120～150℃，如时间延迟，热度降低，起不到烧烙作用，当听到烙铁烙到扁桃体发出“嗞啦”声音后立即取下，不宜停留。一支烙铁施烙一次后，热度已降低，所蘸香油已烧尽，不宜再用，必须另换一支，同样方法再烙，以3～4支烙铁轮流使用，反复烧烙，将扁桃体表面烧烙成黑色或深褐色为度。这样一次烙治即告完成。扁桃体Ⅲ°肥大，采用按烙法，即烙铁按在扁桃体上之后即时取出，不停留，用力较重，烙数需多，烧烙面积较大;扁桃体Ⅱ°肥大，采用按烙法，但用力稍轻，扁桃体Ⅰ°肥大，采用点烙法。(2)烙治疗程：疗程根据扁桃体的肥大程度不同而其疗程亦不同。一般情况下，Ⅲ°肥大扁桃体需烙治15次左右，疗程为4～5周;Ⅱ°肥大扁桃体需烙治十次左右，疗程为3～4周。(3)停烙标准：经多次烧烙后，扁桃体逐渐减小，其表面由凸面逐渐烙成平面，再经多次烧烙，又逐渐减小其表面从平面又烙成凹面，最后扁桃体残余部分仅藏于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝内，即可停止烙治。
2结果
2.1综合疗效90例中，治愈28例，占31.11%，显效35例，占38.89%，有效17例，占18.89%，无效10例，占11.11%，总有效率88.89%。经统计学处理，两组间差异无显著性(P>0.05)。
2.2主症疗效90例中，治愈55例，占61.11%，显效15例，占16.67%，有效12例，占13.33%，无效8例，占8.89%，总有效率86.18%。经统计学处理，两组间差异无显著性(P>0.05)。
3结论
两组烙法治疗慢性扁桃体炎的综合总有效率和主症总有效率经经统计学处理，两组间差异无显著性(P>0.05)。但治疗后的不良反应各有不同，这方面的研究由于标本量不够大，还有待进一步立项研究。
4不良反应
典型病例患儿，女，9岁。第一次行火烙法治疗后第一天高热39℃，咽痛，呼吸困难，查体可见悬雍垂、软腭及双侧扁桃体高度充血水肿，口咽腔明显狭窄，轻度吸入性呼吸困难，诊断急喉风，经住院抗感染等综合治疗7天后痊愈出院。经火烙法治疗15次后于2010年7月行手术切除双侧扁桃体。
5讨论
5.1慢性扁桃体炎病因目前未明确，主要学说有：(1)细菌感染：长期细菌抗原刺激使扁桃体肥大;(2)免疫反应下降：扁桃体系全身淋巴系统的一部分，具有屏障及防御功能 ;(3)自身变态反应：当细菌侵犯扁桃体时，就形成了抗原，扁桃体产生抗体，反复的抗原抗体反应而出现慢性炎症。更多的研究认为，慢性扁桃体炎的病因主要与免疫功能低下，自身变态反应有关，细菌感染属继发因素。扁桃体是一个免疫器官，除了产生抗体外，还具有捕获微生物信息、产生信使淋巴细胞的作用，将免疫信息传递给各淋巴器官，以动员全身的防御功能。各国学者在研究，如何治疗慢性扁桃体炎，同时又保留扁桃体的免疫功能。目前已开展的冷冻、低频超声波、Nd-YAG激光照射、超短波治疗、射频、微波、灼烙法、火烙法、电烧灼等方法，均作为探讨治疗慢性扁桃体炎的保守疗法。作为保守疗法，灼烙技术是在传统中医火烙法的基础上进行改进，但已不再是原有传统火烙法的治疗原理，亦不同于激光、射频、电烧灼等的切削法，后者考虑的是，如何把肿大的扁桃体缩小，治疗比手术切除更安全。本法治疗后扁桃体的大小无变化，又能使其不再发炎，还保留扁桃体自身的功能，但治疗有效的机制需待进一步研究阐明。
5.2采用灼烙技术和火烙法治疗慢性扁桃体炎的优缺点(1)方法简单(3铁/次);(2)3~72岁患者均可接受;(3)治疗时间短，每次只需5min，3天治疗1次，10次为1个疗程，90%患者只治疗1个疗程;(4)作为一种低热效应，刺激扁桃体，提高了机体的免疫功能。(5)治疗中不疼痛，不用麻醉药，无不良反应：(6)禁忌证限制相应较窄。部分慢性扁桃体炎病人同时伴有其他并发症，在病人灼烙治疗结束后半年以上随访中发现，一部分病人的并发症(如肾炎、心肌病等)消失。火烙法则要求年龄偏大，治疗时间较长，术后疼痛感染较多见。这方面的研究由于标本量不够大，还有待进一步立项研究。
【参考文献】
1毕胜斌,黄兆选.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社,1998：365-375.
2陈隆晖,谢朝良,覃纲,等.灼烙技术治疗152例慢性扁桃体炎的疗效评价.中华实用中西医杂志，2005,17(18) :818-821.
3陈隆晖,程涛,姜玉良,等.改进灼烙法对慢性扁桃体炎临床及免疫功能的研究.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2004:12(1):15-17.
4冷辉,孙海波,吕洪,等.中医烙法治疗慢性扁桃体炎临床研究. 辽宁中医杂志, 2008，35(9):1346-1349.
5田永泉.耳鼻咽喉科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2002：130-132.
6包宗昭,李成林.临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍.中国临床药理学与治疗学,2000，5(2)：164-166.