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【摘要】 目的探讨改良前外侧小切口入路人工全髋关节置换术(THR)治疗股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病，重建髋关节的方法、疗效及优越性。方法采用改良前外侧小切口入路行THR治疗股骨头坏死24例、股骨颈骨折6例，对30例患者进行随访并进行回顾性分析。结果手术时间平均65min，术中平均出血量205ml，术后引流量平均50ml。30例随访平均24个月。优25例，良3例，可2例，优良率93%。结论改良前外侧小切口入路行THR治疗股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病具有创伤小，结构破坏小，出血少，术后恢复快，疗效确切等优点。
【关键词】 改良前外侧小切口; 全髋关节置换术(THR)
随着经济及医疗技术的发展，人工全髋关节置换(THR)手术已经成为应用最广、疗效最佳的人工关节手术。近年来，随着假体设计不断改进，关节承重面的改良，关节假体使用寿命的延长，THR在临床的应用也明显增加。手术技法上，在保证现有远期疗效的前提下，不切断肌肉和肌腱，更少软组织损伤、更快的术后恢复，成为现代微创髋关节置换(MIS-THR)的理念[1]。2007年1月—2010年12月，笔者采用改良前外侧小切口入路人工全髋关节置换术(THR)治疗股骨头坏死、股骨颈骨折30例，临床疗效良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例中男18例，女12例;年龄48~76岁，平均58.2岁。其中股骨头坏死20例、股骨颈骨折10例。均采用生物型人工关节。
1.2手术方法采用全麻或硬膜外麻醉，将患者置于侧卧位，患侧向上。用标志笔分别标记出大转子前、后缘和尖端，在大转子前、后缘中点沿股骨轴线划一中线，沿此中线在大转子尖端以远1.5~2cm处做标记，以标记做中点，与股骨长轴成30°做切口，切口从前下向后上方延长，长6~10cm，分离皮下组织，暴露阔筋膜，沿股骨长轴中心线顺纤维方向切开阔筋膜，拉开阔筋膜和臀大肌，暴露大转子和臀中肌。外旋髋关节，沿大转子尖端轮廓由前向后将臀中肌和臀小肌的前侧部分从大转子上电切剥离，即可显露前侧的关节囊。钝性剥离前侧的臀小肌和股四头肌，旋转下肢暴露并切开前侧关节囊，脱位关节，根据术前测量行股骨截骨。与髋臼前后方分别放置Hohmann拉钩，暴露髋臼，切除残余的前方关节囊并环行切除髋臼盂唇。用髋臼锉打磨髋臼至软骨下松质骨，以骨面均匀渗血为刚好。选择髋臼大于臼锉2mm的臼杯，以外展45°和前倾20°置入，根据需要可加入髋臼螺钉1~2枚固定。屈曲、内收、外旋下肢，置入Hohmann拉钩暴露股骨近端，用盒型骨刀开孔，髓腔锉打磨髓腔至术前测量的尺寸，植入假体试摸，活动髋关节，评估髋关节周围软组织张力，如无需调整，植入同样规格的全髋假体。生理盐水冲洗切口、止血，放置引流管，缝合固定剥离的臀中肌和臀小肌，分层缝合皮下和皮肤。
1.3术后护理与康复术后患侧髋关节前方压沙袋压迫止血，术后2h开放负压引流管。术后双下肢穿弹性袜，第一天开始使用低分子肝素钠2周。麻醉清醒后开始下肢肌肉的等张锻炼，并配合膝、踝关节伸屈锻炼。术后第一天可根据病人耐受程度持双拐部分活动，1个月后改用单拐行走，慢慢过渡到徒手行走。
2结果
本组患者手术时间50~90min，平均52min。术中出血100~300ml，平均205ml。术后引流量30~150ml，平均50ml，所有切口均一期愈合，无血管和神经损伤，无静脉血栓形成等并发症，术后及随访拍X线片外展角及前倾角度良好，无脱位、假体柄断裂、松动下移等并发症。随访12~48个月，优25例，良3例，可2例，优良率93%。
3讨论
3.1THR技术的特点微创髋关节置换技术是在保证关节置换质量和疗效的基础上减少手术创伤、促进患者早日康复的技术，其特点是在完成髋关节置换手术中部分或不切断任何肌肉和肌腱组织，剥离和切除仅限于关节囊。切口的长度<10cm，手术入路包括前路、前外侧、双切口和后外侧等[1]。本组患者采用前外侧手术入路，切口长度在8~10cm。手术从臀大肌和阔筋膜张肌进入，仅切断臀中肌和臀小肌的前1/3及前侧的关节囊。对外展肌群、外旋肌群损伤较小，并保留后侧的关节囊，从而达到微创人工髋关节置换目的。有效地防止关节后脱位的发生。郭瑞峰[2]研究认为后侧入路会对股圆韧带和坐骨韧带两个关节囊稳定结构和梨状肌、闭孔内外肌、股方肌等肌肉造成破坏，同时外展肌群的破坏使外展无力，外旋肌和内旋肌对抗的肌力平衡被破坏，髋关节后方抗脱位和内旋的阻力减少，使得术后脱位率较前外侧入路大大增高。
3.2手术适应证与禁忌证的选择笔者认为改良前外侧小切口入路人工髋关节置换术的适应证是：(1)患者体质量指数<30。过于肥胖和下肢肌肉发达者因切口较小，视野太小不利于操作。(2)无需对髋臼进行修整的患者。禁忌证为重度髋臼发育不良者，严重骨质疏松者，2次人工关节翻修者和髋部有过手术者。
3.3THR的优缺点该术式损伤小，术中出血量少和总出血量少的特点。因入路切口小、损伤的肌肉少、手术创面小，手术中出血量较传统入路明显减少。本组病人平均术中出血量平均仅205ml，术后引流量平均为50ml。杨广忠等[3]研究认为微创小切口和传统长切口都可以用于人工关节置换术，但采用微创小切口在术中出血量、总失血量、手术用时方面少于传统长切口。失血和肌肉破坏少，术后关节稳定性就高，关节功能恢复就快，术后疼痛也明显减少，也能更早的进行功能锻炼，可更快的恢复。缺点是视野较小，对局部解剖的要求较高，不适合复杂和翻修的病例。
3.4围手术期处理需要髋关节置换的病人一般都是年龄偏大，有些是高龄患者，应该充分做好术前准备工作，全面了解各系统情况，综合评估手术耐受性和术后恢复预期。特别是股骨头坏死这类患者，大多都有长期服用非甾体止痛药，笔者建议术前1周停用这类止痛药物，以减少术中出血。术前要使用匹配的模板详细测量所使用假体的型号，同时要做好患者的心理工作，让病人了解到人工关节与自身关节之不同，让患者有一个良好的心理准备和对术后功能恢复及对关节使用寿命的预期。术后1~2d开始使用低分子肝素预防静脉血栓形成，并尽早开始下肢的肌肉和关节的各项功能锻炼并制定详细的康复计划，可有效预防THR手术近、远期各种并发症的发生。
【参考文献】
1张先龙，曾炳芳.微创人工髋、膝关节置换术.上海：上海科学技术出版社，2007：8-24.
2郭瑞峰.全髋关节置换术后脱位原因及防治.中国实用医刊杂志，2010，37(3)：24-26.
3杨广忠，武玉福，杨晶，等.微创小切口与传统切口在全髋关节置换术中应用的系统评价.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(7)：604-607.