腹腔镜下阑尾切除术在基层医院的运用

【摘要】  目的探讨腹腔镜下阑尾切除术在基层医院外科领域的价值和手术方法。方法收集完成腹腔镜下阑尾切除术患者108例做临床观察。结果106例在腹腔镜下完成手术，2例中转开腹。结论腹腔镜下阑尾切除创伤小，术后肠功能恢复快，且并发症少，住院时间短，医疗费用并不明显增加，是基层医生腹腔镜培训良好的基础手术，值得基层医院推广。

【关键词】  基层医院;阑尾切除;腹腔镜

　　急慢性阑尾炎是普外科最常见的疾病，过去一般采用开腹手术治疗。近年来，随着腹腔镜技术的完善，越来越多的医生主张应用腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎。相关手术操作技术也基本形成常规，成为临床手术治疗阑尾炎的重要方法。笔者现回顾性分析了本院2010年1月—2011年8月累计开展的腹腔镜阑尾切除术108例患者临床资料汇报如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组108例，男47例，女61例;年龄10～72岁，平均35.6岁。108例中慢性阑尾炎8例，急性单纯性阑尾炎3例，急性化脓性阑尾炎56例，急性坏疽穿孔性阑尾炎伴腹膜炎40例,1例为回盲部肿瘤。108例术前均行B超检查，提示腹盆腔有积液36例。中转开腹2例，1例阑尾粘连致密，镜下解剖不清;另1例术中探查为回盲部肿瘤。探查发现合并卵巢囊肿2例，腹腔粘连6例，回肠美克尔憩室1例，置放盆腹腔引流管6例。

　　1.2手术方法所有病例均采用气管插管静吸复合麻醉，取头低足高20°～30°、左侧卧位15°。术者与助手均站在患者的左侧。脐上缘做一长约10mm弧形切口，置气腹针注入CO2气体建立人工气腹，压力为13～15mmHg;置入10mm Trocar，放入腹腔镜作为观察孔。然后在腹腔镜指引下，分别在左下腹反麦氏点处置一10mm Trocar，作为主操作孔，耻骨联合上2cm处置一5mm Trocar为辅助操作孔。探查腹腔及盆腔，找到阑尾，证实为阑尾炎后，用弹簧钳夹住阑尾尖端系膜边缘，提起阑尾，使用电凝的方法于阑尾尖端靠近阑尾壁电凝至阑尾根部，从而充分游离裸化阑尾，如无明显出血，阑尾动脉不需结扎，如术中见系膜出血，予钛夹钳夹或4号线缝扎。7号细线做阑尾根部结扎或套扎，距根部约0.8cm阑尾远侧上10mm钛夹一枚，然后在距根部结扎线约0.5cm处将阑尾切断，阑尾残段予电钩电凝，无需消毒，不做包埋。如果根部已经坏疽或穿孔致使结扎困难或不可靠时，可做根部盲肠壁U形缝合。若腹腔内有积液，可冲洗吸净腹腔的脓液，然后用干纱条沾尽残余的渗液及坏死组织，根据情况酌情放置盆腹腔引流管。合并卵巢囊肿及美克尔憩室者一并给予腹腔镜下囊肿剥除术及美克尔憩室切除术。切除的阑尾直径<10mm的可经10mm的Trocar取出，直径>10mm的将其装入一标本袋内取出。

　　2结果

　　2例中转开腹：1例阑尾粘连致密镜下解剖不清，另1例为回盲部肿瘤。106例均在腹腔镜下完成手术。手术时间25～80min，平均40min。术中出血5～30ml，术后8h下床活动，术后24h进流质(根部坏疽穿孔者、术后腹胀症状明显者稍延长)，住院3～7天，平均4.5天。3例穿刺孔出现红肿，但无渗出液，经积极换药处理愈合，无穿刺孔化脓感染，无术后出血、肠漏、肠粘连、腹腔内脓肿等并发症发生。腹盆腔乳胶引流管均于手术后24～48h拔除，术后恢复良好。107例术后均经病理检查证实且术后阑尾炎症状消失(1例术后病理为回盲部腺癌)。

　　3讨论

　　基层医院阑尾病例较多，但由于基层医院所面临的患者大部分来源于农村，由于交通、经济以及农活等因素的影响，就诊时间相对较晚，阑尾炎症相对重，阑尾化脓、穿孔、坏疽及弥漫性腹膜炎的病例相对较多，传统开腹阑尾切除术手术切口污染较高，手术切口感染率也较高。笔者总结基层医院开展腹腔镜阑尾切除术有其相对突出的优势。(1)对于误诊病例，有利于术中明确诊断。传统开腹手术切口小，只能探查右下腹很小的范围，如需要探查更大范围，常需延长切口;腹腔镜则可以很方便地在微创条件下进行全腹腔探查，术中一旦发现阑尾无炎症，可以进一步探查全腹腔脏器，从而有助于寻找病灶，明显降低漏诊率。(2)对于“不典型阑尾炎”、难以决定是否急诊手术或可能需要采用探查切口进行手术者，腹腔镜治疗可以在微创条件下进行探查和最终确诊;同时，对于探查阴性者所付出的代价亦相对较低。(3)切口感染几乎为零。开腹手术时，腹壁切口极易被细菌污染，同时由于手术时对切口的牵拉对切口造成损伤，因此开腹手术切口感染发生率高，未穿孔的阑尾切除术后切口感染率为1%左右，穿孔的阑尾切除术后切口感染率达7%~9%，穿孔并发弥漫性腹膜炎时切口感染率高达30%[1];腹腔镜手术时，腹壁切口细菌污染可能性很小，切口感染率几乎为零。(4)肥胖对腹腔镜手术影响极小。肥胖患者开腹手术时暴露差、手术视野不佳，切口更容易污染而感染;腹腔镜手术几乎不受肥胖的限制，操作方便，切口亦不易感染。(5)对于化脓、穿孔阑尾炎患者，腹腔镜手术可以进行更加彻底的腹腔冲洗，放置引流管亦更加方便。(6)对于术前确诊为阑尾炎且非肥胖者，开腹手术切口只有3~5cm，创伤亦很小，费用相对低廉，此时开腹手术亦是不错选择。但腹腔镜手术亦有术后疼痛更轻、恢复更快、住院时间更短、腹部疤痕不明显等明显优势。(7)LA手术仅需2~3个穿刺小口，对腹壁肌肉损伤较小，术后疼痛轻，一般不需止痛药物。(8)腹部遗留疤痕极小、美观，深受患者特别是年轻女性的欢迎。(9)因腹腔镜侵犯内环境小，胃肠功能恢复快，加之手术创伤小，患者痛苦轻，术后患者能早期下床活动，也有利于肠功能的恢复。住院时间短，能较快恢复正常工作[2]。(10)对于“高位”和“异位”阑尾并不增加腹腔镜阑尾切除术的手术难度。(11)腹腔镜探查中发现其他并存疾病，如卵巢切除、Meckel憩室等可予一并切除。综上所述，LA与OA相比有创伤小、恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低、美观、探查全面的优点，明显降低漏诊率，同时有利于一并处理合并症。注意要点：(1)选择任何怀疑为阑尾炎的患者都可以接受腹腔镜探查阑尾切除术，尤其对急性右下腹疼痛而诊断不明确的病人(尤其是女性患者)，腹腔镜探查特别适应[2]。(2)术前常规予以导尿，必须在腹腔镜视野下，紧靠耻骨上方插入较低的套管，避免损伤膀胱。(3)寻找游离阑尾：由于阑尾尖部的部位变异大，宜先找到回盲部作为指引，进而找到阑尾，视粘连情况做必要的分离，逐渐显露阑尾和阑尾根部。用弹簧钳夹住阑尾尖端系膜边缘，提起阑尾，避免直接夹持阑尾体甚至阑尾尖部，造成阑尾穿孔。(4)阑尾动脉的处理：使用电凝的方法从阑尾尖端开始紧靠阑尾处理阑尾系膜直到阑尾根部，这样处理阑尾系膜出血可能性小，即使出现出血，那么会有足够长度的动脉用于控制出血而无需担心回缩。(5)因坏疽、水肿而不能结扎的阑尾残端，可以U形缝合，无需常规包埋。(6)术中适时中转开腹，不要勉强操作，避免不必要的损伤。总之，LA较OA诊断更准确，术中探查范围更广，易于发现并存病。特别是肥胖、女性、老年患者患阑尾炎时手术决策有困难，腹腔镜下手术优越性更明显。值得具备腹腔镜器械的基层医院开展。但是LA不能完全取代OA，遇到下列情况要及时应中转开腹手术：(1)阑尾残端无法可靠处理;(2)阑尾与邻近器官粘连紧密，解剖不清;(3)阑尾位于腹膜外、盲肠内、解剖困难;(4)阑尾恶性肿瘤;(5)发生肠管损伤，腹腔镜下处理困难。综上所述，笔者认为，LA具有创伤小、恢复快、并发症少、美容及住院时间短的优点，住院费用并不比同期传统开腹手术费用高，合理掌握其适应证，更能充分体现LA的优点。LA作为急慢性阑尾炎的首选手术方式是安全、可行的。值得在基层医院推广应用。

【参考文献】
  　　1黄家驷.外科学.北京：人民卫生出版社，2005:1151;1341.

　　2郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响.中国实用外科杂志，2003，23(8)：451.