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【关键词】 右胫骨远端;部分骨骺早闭; 早期手术治疗
通过1例9岁男性患儿右胫骨远端部分骨骺早闭为病例来分析早期手术治疗的原因及原则方法。术后6个月随访，效果良好。骨骺部分早闭的手术要点主要在于完全性切除骨桥并骨空腔中紧密植入自体游离脂肪或骨水泥等使骨骺于干骺端血液循环各自独立，以防止再形成骨桥而保证未受损的骺板正常生长。
1 临床资料
1.1 病史资料
9岁男性患儿，两年前因车祸致右踝部疼痛、肿胀、运动受限。当地医院X线片检查示：右胫骨远端内侧骨折(具体骨折情况不详，患儿家属X线片丢失)。遂予以右踝关节功能位石膏外固定6周后去除外固定，患儿右踝关节无明显疼痛并行走无明显异常。9个月前患儿渐出现跛行并右踝关节内翻畸形，症状进行性加重。体检及辅检：右踝关节内翻畸形约15度，无压痛。X线片示：右胫骨远端前内侧骺板不清，连接于骨骺与干骺端之间，密度增加。右踝轻度内翻，见图1、图2。MRI示：右胫骨远端干骺端骨质结构可，右胫骨远端骺板约内1/3的长T2 信号消失，呈模糊稍短T2 异常信号。右足轻度内翻，右胫距关节对位尚可，右腓骨远端略向内弯曲，其余结构正常。提示：右胫骨远端骺板内1/3信号异常(陈旧性损伤可能)，局限性骨骺早闭伴右踝内翻畸形，见图3、图4。
1.2 手术治疗
做内踝前内侧斜切口，逐层显露至右胫骨远端前内侧骨质，直径1.0mm克氏针术中骨桥部定位、拍片准确后，小骨凿凿除克氏针定位处骨桥骨质，手术灯光射入骨洞槽内，凿刮直至骨洞槽周缘可见骺板白色软骨即示骨桥切除较彻底，再将刮匙在骺板上下两侧潜行刮除少许骨质。然后切取切口内脂肪及明胶海绵紧密填塞至骨洞槽内。清洗切口逐层缝合至皮肤，见图5、图6。图1图2图3图4图5图6
1.3 随访
手术切口Ⅰ/甲愈合，右踝关节功能位石膏外固定3周。6个月随访患儿右踝内翻畸形角度无增大，X线片示无明显骨桥形成。
2 讨论
人体骨骼生长有两种方式：膜内化骨和软骨内化骨。四肢骨骼主要为软骨内化骨。长骨两端的二级骨化中心初现时称化骨核，骺软骨细胞在其周边形成放射状细胞柱，不断自中心向外的成骨活动，使化骨核逐渐增大。另紧贴于干骺端软骨层的成骨活动使长骨纵向生长。在化骨核与干骺端之间的软骨层形成双极性的软骨生长与骨化区。当化骨核发育到其形态接近外表轮廓时，其面向干骺端的软骨层逐渐由球壳形变成平直致密的骨板则表示化骨核软骨增值与成骨活动终止，至此骨骺与干骺端只存在单一方向的软骨增值与成骨活动的“骺板”。骺板从骨骺到干骺端分为四个软骨层：(1)静止细胞层：又称储备细胞层或生发细胞层，是幼稚软骨细胞储备区，此层软骨损伤则致骺板生长功能丧失;(2)增殖细胞层：此层与静止细胞层合称为软骨生长区，是软骨生成繁殖所在，在各软骨层中其强度最高;(3)肥大细胞层：是软骨细胞层发育致成熟阶段，又称软骨是成熟区;(4)软骨内骨化层：又称暂时钙化带，显示了软骨的消亡和骨的新生，又称软骨转化区。
骨骺的血供主要来自骺动脉，通过骺软骨管滋养整个骨骺及骺板的相应区域。骺板的血运分布，其骨骺侧由骨骺动脉支配增殖细胞层，干骺端形成的毛细血管袢供给临时钙化层，骺板两侧的血供中骨骺侧尤为重要，所以骨骺侧血运中断，可造成增殖细胞的生长障碍而出现早闭。
骺板损坏常见的并发症是骺板早闭与骨桥形成，二者带来的损害均为骺板生长遏制。骺板早闭一般累及整个骺板，最终引起肢体短缩畸形，骺板骨桥多累及部分骺板，引起邻近关节成角畸形。
骺板生长遏制常见有两种原因：(1)严重创伤使骺板组织结构破坏或供血障碍而致骺板失去生机，提前闭合;(2)Ⅲ～Ⅴ型骺板损伤，血肿滞留或骨折错位愈合。局部形成骨桥而致部分骺板生长遏制。
有些损伤可造成骨折片嵌插于骺板，是形成骺板早闭的原因。下肢骨折因损伤严重，各型都易发生早闭，故应从骨折类型、损伤轻重、患儿年龄等方面综合考虑。
骨骺板早闭的主要病理特点是骨桥形成。当骺板损伤后移位间隙较大，出现血肿、机化、血管长入，随之骨化则形成骨桥，从而抑制了部分骺板的生长发育，结果出现生长障碍和多种畸形。因此消除骨桥，防止骨桥继续发生，则会创造骺板发育的条件，达到治疗目的。
一般依据骨桥的部位将其分为三型，即周边型、中央型和联合型。周边型骨桥在骨膜下形成，其特点是在短期内发生，以形成肢体成角畸形为主。骺板外缘有小范围骨桥连接于骨骺与干骺端之间，范围大者会使一侧骺板提前闭合，此型损伤最常见。中央型骨桥周围环绕正常骺板，位于骺板中心，引起短缩畸形，而偏心性中央型骨桥也可致短缩和成角畸形。中央型骨桥可导致骺板圆锥形变形，圆锥顶是骨桥所在之处，具有X线特征和诊断价值。联合型(线形)骨桥的横断面呈线状，主要引起短缩畸形，但也可以发生成角畸形。
骺板生长遏制的早期诊断比较困难，多在肢体畸形出现才被注意，肢体形态改变一般6个月以后才有表现，骺板骨桥形成3个月后才能在X线片中辨认出，这就是早期诊断困难的原因。主要根据既往有骨骺板损伤的历史，就医时出现肢体发育障碍和关节畸形。X线片可见部分骺板不清，密度增加等。MRI检查使用非电离辐射，对人体无害。对隐匿性骺板骨折的高显示和对骨桥的高分辨率使其在临床诊断和手术治疗上起到很大作用。
骺板早闭的早期处理，治理方法的选择须根据患儿年龄、损伤部位和畸形轻重而定。若年龄超过14岁，骺板已到生理性闭合期则无切除骨桥的适应证。若CT扫描发现骨桥横截面不足骺板面积的40%，患儿年龄在10～14岁范围，距骺板生理性闭合时间至少2～3年，则应尽早切除骨桥，避免出现生长遏制或消除已存在的骺板生长遏制。保证未受损的骺板正常生长，使骨的纵向生长能力恢复80%以上，而且能矫正20度以下的成角畸形。骨桥范围的确定对手术治疗具有重要意义，主要在术前对骨桥的大小和部位予以准确界定，以便设计手术的入路及切除范围。手术入路的设计尽量减少对骺板和周围软骨膜的损伤。术前定位，并以克氏针做好骨桥切除范围的指标，最好在X线监视下进行手术。在骺板骨桥区近侧的干骺端骨皮质开窗，用磨钻或微电钻钻开一条通向中央型骨桥的骨髓道或用骨凿直接凿除周边型骨桥，骨髓道周壁骨蜡止血，然后填塞足量的内植物，如骨水泥、自体脂肪等。若术后骨桥再形成，主要原因多为骨桥切除不彻底、止血不彻底和填塞物不充分所致，故术中应特别注意。