老年急性冠脉综合征的误诊原因分析

【摘要】  目的探讨老年急性冠脉综合征(ACS)误诊原因及早期诊断方法，减少误诊率，提高成活率。方法对本院2007年5月—2010年1月收治入院45例老年ACS患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组45例误诊30例，误诊率为66.7%，以上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化系统表现者9例;以喘憋、咳嗽、胸闷或呼吸困难等呼吸系统表现主者8例;以头晕、晕厥、神志不清等神经系统表现为主者6例;以牙痛、面痛、颈部痛等为主要表现4例;以皮肤湿冷、血压低等循环衰竭为主要表现者3例。除6例死亡外，其余均痊愈或好转出院。结论老年ACS患者病情隐匿、发病较急、误诊率高，早期识别、早期诊断对患者的预后有重要的意义。

【关键词】  急性冠脉综合征;误诊;早期诊断

　　急性冠脉综合征(ACS)是冠心病的一种较危重类型。随着对ACS的研究不断深入，人们越来越认识到对ACS早期诊断、识别及治疗的重要性。典型发作的ACS容易引起人们的注意，然而有部分患者的发病为非胸骨后或心前区的疼痛，不易引起人们重视，没有及时就诊，或到非心血管内科就诊，致使病情贻误，导致严重后果，故应引起患者及医护人员的警惕。笔者对本院收治的45例老年急性冠脉综合征病例进行临床分析，现归纳如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本院2007年5月—2010年1月收治入院的45例急性ACS患者。男33例，女19例;年龄最大89岁,最小61岁，平均(62.1±3.8)岁。合并症：高血压病20例，高脂血症19例，糖尿病8例，脑梗死7例，慢性支气管炎，肺气肿5例，多发性大动脉炎1例。

　　1.2诊断方法主要依据心电图与心肌酶学动态变化其中以CK-MB、CTNT、CK为主。

　　2结果

　　本组45例患者中不稳定心绞痛14例，非ST段抬高型心肌梗死16例，ST段抬高型心肌梗死15例。

　　2.1误诊情况本组病例中误诊30例，误诊率达75.6%。误诊情况如下：(1)以上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化系统表现者9例，入院前有4例误诊为急性胃炎，2例误诊为急性胃肠炎，3例误诊为外科急腹症。(2)以喘憋、咳嗽、胸闷或呼吸困难等呼吸系统表现主者8例，入院前5例误诊性支气管炎急性发作，2例误诊为急性支气管炎，1例误诊为支气管哮喘。(3)以头晕、晕厥、神志不清等神经系统表现为主者6例，其中糖尿病4例，脑梗死2例，3例误诊为糖尿病酮症酸中素，1例误诊为低血糖昏迷，2例误诊为单纯性脑梗死。(4)以皮肤湿冷、血压低等循环衰竭为主要表现者3例，其中误诊为感染性休克1例，低血容量性休克2例。(5)以牙痛、面痛、颈部痛等为主要表现4例，其中2例误诊为牙龈炎，2例误诊为三叉神经痛。均经及时做心电图及心肌酶学而确诊为急性冠脉综合征。

　　2.2转归经积极治疗除6例死亡外，其余均好转出院。

　　3讨论

　　3.1误诊原因分析典型ACS较易诊断，而老年非典型ACS早期诊断比较困难。国内研究资料显示,特殊人群(女性、年龄≥75岁患者、糖尿病患者、慢性肾功能不全患者、贫血患者) ACS患者症状多不典型，多表现为突发的呼吸困难、心慌、胸闷不适、伴随疾病的症状以及一些非特异的全身性症状[1]，本组有9例患者分别以急性胃炎、急性胃肠炎、急腹症收治入院;另有8例误诊为呼吸系统疾病;6例误诊为糖尿病酮症酸中素、低血糖昏迷、单纯性脑梗死;误诊为感染性休克1例，低血容量性休克2例，都是由于对既往基础疾病和心血管危险因素了解不够，就诊时医师简单根据年龄考虑常见病，忽略了ACS的相关检查，尤其是对心肌损伤标志物及心电图的动态监测，从而导致误诊。

　　3.2防范措施本组资料提示对于老年患者要着重注意以下几方面：(1)有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖者出现与饮食关系不大的上腹疼痛、恶心、呕吐等消化系统症状。(2)有慢性肺部疾病，突然加重的呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。(3)有糖尿病史或多发性大动脉炎，出现循环衰竭或意识障碍。(4)有脑血管病、冠心病、突然出现低血压或休克时。(5)老年人出现牙痛、面痛、颈痛。对以上人群的特殊表现足够重视，包括进行详细的相关病史追问和心血管危险因素的充分了解，认真进行全面查体,及时做相关辅助检查，对已做的心电图因未发现ST-T的特异改变不能否定STEMI及NSTEMI的诊断，需追踪观察心电图的变化，避免造成误诊。近年来，生化指标的应用对于了解ACS的潜在发病机制起了很大作用，而且提高了对急性ACS患者的早期诊断率,建议在急诊入院后常规做肌钙蛋白和CK-MB的检查，尤其是要注意对需高度警惕的患者进行首诊24h内的动态心肌损伤标志物监测，以免漏诊或误诊。2002年AHA/ACA修订指南和2007年ESC最新指南更强调把心肌钙蛋白T和I(cTnT、cTnI)作为NSTEACS诊断及危险分层的标志物。肌钙蛋白一般在心肌坏死后2~4h开始升高, 10~24h达高峰,持续5~10天,可作为心肌梗死的早期诊断，可发现少量坏死的心肌。CK-MB肌酸激酶同工酶一直是评估ACS的主要血清标志物，其特异性和敏感性虽不如肌钙蛋白[2]，但可反映较大范围心肌坏死，一般在心肌坏死后6~8h开始升高, 18~24h达高峰，可持续3~4天,可作为基层医院鉴别诊断ACS的主要临床指标。早期诊断方法：识别不典型ACS主要靠心电图及心肌损伤标记物。医务人员如能仔细了解病史和密切观察QRS、ST-T动态变化，注意排除假性正常化和典型心电图延迟出现于起病后数日甚至1周等情况，并重视心肌损伤标志物监测[3]， 一般可获正确诊断。众所周知，心肌梗死发生后，可以造成不同程度的心肌坏死，因而影响到心脏的收缩功能，引起心力衰竭。为此，凡遇到冠心病、高血压、糖尿病的老年患者突然出现胸闷、气喘、咳嗽、吐痰、不能平卧等症状，即应考虑发生急性冠脉综合征、急性左心衰竭的可能。临床实践中，尚有部分ACS病人的症状和体征极为隐蔽，常易使人麻痹、疏忽。因此，对于中老年以上的病人，如果出现上述症状或症状持续加重，也应考虑ACS的可能。

【参考文献】
  　　1朱国英,宋丹.特殊人群急性冠脉综合征的治疗策略.中国实用内科杂志, 2008,28(1): 13-16.

　　2李崇剑,徐耕.急性冠状动脉综合征的生化标志物研究进展.心血管病学进展杂志, 2002, 23(1): 54-56.

　　3Adams JEB, Abendschein DR, Jaffe AS.Benefitmarkers ofmyocardialinjury: isMB creative kinase the choice for the 1990s. Circulation,1993, 88(2): 750-763.