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【摘要】 目的探讨巨大子宫肌瘤腹腔镜下子宫全切的可行性及临床应用价值。方法 对47例巨大子宫肌瘤子宫如超过12孕周的患者行腹腔镜下子宫全切术。结果47例患者均在腹腔镜下完成手术，无术中、术后并发症发生。手术时间(118.5±35.3)min，术中出血量(80±25)ml。术后平均住院时间6天。结论巨大子宫肌瘤行子宫全切术是安全可行的，但应具备丰富的腹腔镜手术经验及镜下缝合技术。
【关键词】 腹腔镜;巨大子宫肌瘤;子宫全切
随着妇科腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜手术适应证逐步扩大。过去认为子宫肌瘤太大(子宫大于12孕周)会影响手术野的暴露，手术难度及风险增大，应选择剖腹手术[1]。国内徐惠成等[2]报道腹腔镜下34例巨大子宫肌瘤切除术获得成功,本科从2006年1月—2011年7月对47例巨大子宫肌瘤(子宫>12孕周)患者行腹腔镜下子宫全切手术，取得满意疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料47例巨大子宫肌瘤(子宫>12孕周)患者行腹腔镜下子宫全切手术，年龄平均45.7岁,有腹部手术史4例。47例巨大子宫肌瘤患者中,子宫如孕12~14周40例(85.1% ),17周7例(14.9%);肌壁间肌瘤38例，浆膜下肌瘤9例;单发肌瘤17例，多发肌瘤30例。最大肌瘤直径为13cm。所有病例术前确诊为子宫肌瘤，均行宫颈刮片及宫腔镜检查或诊刮排除宫颈及子宫内膜恶性病变。
1.2手术方法气管插管静脉复合麻醉。取膀胱截石位,于脐孔上缘至脐上5cm处行10mm横切口,气腹针穿刺注入二氧化碳气体,建立气腹至腹内压12~15mmHg,用10mmTrocar穿刺置入腹腔镜,将体位摆放至头低臀高30°,于左右侧下腹部置入第二(5mm )、第三(10mm)Trocar(位于脐水平线上),下腹正中线脐耻之间第四(5mm)Trocar。Trocar位置稍偏高有利于手术野的暴露及操作。消毒阴道后放置特制举宫器并固定。首先常规电凝切断双侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，超声刀离断双侧阔韧带前后叶及膀胱返折腹膜，下推膀胱。游离双侧子宫血管,双极电凝双侧子宫动、静脉，待子宫缺血变色后，先不切断子宫动、静脉，旋切部分宫体和肌瘤组织，待宫体明显缩小后，再切断子宫血管、主骶韧带，沿宫颈阴道穹隆环切，标本经阴道取出。
2结果
所有病例均在腹腔镜下完成子宫全切手术。手术时间为(118.5±35.3)min。术中失血量(80±25) ml。术中无大出血、副损伤等并发症出现。无输血病例。术后发热天数平均2.3天。术后3天平均体温37.8℃。肛门排气时间平均1.3天。平均拔尿管时间2天。术后平均住院6天。
3讨论
3.1病例选择笔者认为对腹腔下子宫全切术而言，子宫大小固然重要，但是肌瘤的部位及子宫活动度尤为重要。比如肌瘤位于子宫前壁、子宫底部或者明显凸起的浆膜下肌瘤，虽然子宫体积较大，但手术比较容易,而阔韧带肌瘤体积不一定很大，但手术难度及风险较大。子宫后壁偏下方或偏外侧较大肌瘤，因其导致局部解剖位置改变且影响子宫活动度增加了手术难度。因此，在术前考虑子宫体积大小的同时，更关键的是肌瘤位置的判断。这对是否能够在腹腔镜下顺利完成子宫全切术至关重要。
3.2手术操作几点体会(1)Trocar位置的选择：根据子宫体积的大小、活动度及术者的经验选择Trocar穿刺点(平脐或脐上方)，选择右侧为主操作孔便于处理双侧宫旁组织。(2)助手配合的作用：处理左侧宫旁组织及血管时，助手熟练的操作能降低手术难度并缩短手术时间。(3)术中缩小子宫体积：巨大子宫肌瘤腹腔镜下子宫全切时先旋切大部肌瘤或宫体，可以更好暴露手术视野，能大大降低腹腔镜下宫颈阴道穹隆环切的难度，同时使宫体经阴道取出容易，缩短手术时间。(4)阴道残端的处理：娴熟的镜下缝合技术是完成阴道残端缝合的保障，采用连续锁边法缝合阴道残端，术中操作便捷、止血效果佳，术后阴道出血及感染等并发症较少。
【参考文献】
1Harkki P,KurkiTS,Ijoberg J,et al.Safetyaspects of laparoscopic hysterectom y.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383-391.
2徐惠成,施祝良,张红梅,等.腹腔镜巨大子宫切除术34例报道.中国内镜杂志,2004，10(1):24-26.