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【摘要】 目的分析肩袖损伤患者的肩峰解剖形态变异的X线片表现，为肩袖损伤的诊断、预防和治疗提供理论依据。方法收集本科2009年1月—2010年4月明确诊断为肩袖损伤的患者32肩 (平均年龄46.2岁，男18肩，女14肩) 的标准肩关节三位片，按解剖形态变异进行分类，与正常尸体对照，行统计分析。 结果发现肩袖损伤患者肩峰形态扁平型较少，但是弯曲型及钩型明显增加。分别为Ⅰ型(扁平型)占18.4%，Ⅱ型(弯曲型)占52.6%，Ⅲ型(钩型)占29.0%，肩峰弧度较大且较短小。结论本研究发现尸体肩峰形态中正常对照组扁平型较多，而我国肩袖损伤患者中弯曲型及钩型较多。在怀疑肩袖患者中进行肩关节三位片检查对肩峰形态的判定对治疗诊断有积极意义。
【关键词】 肩袖损伤;肩峰形态;解剖学
肩袖损伤占肩关节伤病的20%左右，是引起肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一[1]。然而，肩袖损伤的病因究竟源于骨性结构还是软组织结构，或者两者同等重要，目前尚不完全清楚。目前国内尚无肩峰形态的影像学与肩峰下撞击综合征临床相关性研究报道。同大多数骨科疾病一样，笔者希望通过具体而简单的影像学检查方法能进一步了解形成肩袖损伤的原因，探讨平片表现下的不同肩峰形态与肩袖损伤的相关性，为该疾病的诊断，治疗提供更多的理论依据。
1临床资料
1.1一般资料本研究包括手术明确诊断有肩袖损伤的病例组 32肩和由正常尸体解剖组成的对照组30肩。病例组32肩均来自2009年1月—2010年4月浙江大学医学院附属第一医院医院骨科住院手术病人，其中男18肩，女14肩;平均年龄46.2岁 ( 35～72岁)，病程1个月～1年。对照组30肩，男18肩，女12肩;平均年龄58.3岁 (20～86岁)，新鲜尸体标本来自浙江大学医学院解剖教研室。病例组病史采集及查体均由 1名高年资、经验丰富的骨科医生完成。
1.2诊断标准经手术切开确定为肩袖损伤撕裂患者。
1.3肩关节三位片的摄片方法摄肩胛骨侧位X线片前应摸准患者的肩峰和肩胛骨内侧缘，以患者肩峰的前外侧角定住X线片的中心，然后将患者肩胛角内侧缘作为垂直对准的标志，与肩峰前内角对直，这一连线与X线片应成90°垂直。在摄肩胛骨侧位X线片时，管球应向脚侧倾斜15°~30°，因为肩峰是由内上向外下倾斜，为了清晰地显示肩峰切线位的下表面，就需要将X线管球向脚侧倾斜15°~30°，也有报道定为15°~20°。经过与放射科协定，笔者在透视下根据肩峰形态选择倾斜角度。所有摄片均采用盲法由 1名高年资、有丰富经验的放射科医生完成。
1.4影像分析见图1~3。
图1肩关节正位片图2肩关节足倾位片图3肩关节冈上肌出口位片Y位片(图为扁平型肩峰)1.5数据分析
1.5.1对照组选择尸体组30肩建立正常对照组。
解剖方：(1)前部入路：切口位于三角肌胸大肌间沟，显露皮下组织，分清头静脉和三角肌胸大肌肌间沟，将三角肌和胸大肌分开，可看到筋膜深面的肱二头肌和喙肱肌，将肱二头肌两头之间的筋膜分开，将长头拉向外侧，将短头拉向内侧。此时，视野内可见到肩胛下肌，可以通过肌肉层次即其横行纤维来分辨它。在喙肱肌的内缘可以观测到肌皮神经，并沿臂部向外下行中分支支配喙肱肌和肱二头肌。肩胛下肌暴露清楚后，将周围肌肉等组织剥离，沿肩胛下肌起点肩胛窝向止点肱骨小结节剥离，剥离自关节囊后发现肩胛下肌肌腱与关节囊相互交织，覆盖关节盂与肱骨头，最后移行为白色筋膜覆盖肱骨头。见图4~9。(2)后部入路：切口沿肩峰后外侧角横行至肩胛冈内端，剥离皮下组织进入三角肌层，分开三角肌层可观测到腋神经进入三角肌后部的分支。一旦切口深入到三角肌后，沿肩胛冈将三角肌向上剥离即可暴露冈上肌。沿肩胛冈将三角肌向下剥离即可见到冈下肌后部纤维，冈下肌肌纤维方向与三角肌的肌纤维方向呈90°重叠。冈下肌暴露清楚后，寻找小圆肌，冈下肌与小圆肌之间间隙很细，寻找到小圆肌下界，将冈下肌与小圆肌分离。冈上肌、冈下肌、小圆肌暴露清楚(见图10~13)，将周围肌肉等组织剥离，沿各肌起点向止点肱骨大结节结节剥离，剥离至关节囊后发现各肌肌腱与关节囊相互交织，覆盖关节盂与肱骨头，最后移行为白色筋膜覆盖肱骨头。关节囊肩胛骨端附着于关节盂的周缘，肱骨端附着于肱骨解剖颈，在内侧可达肱骨外科颈。关节囊的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑液囊，以利于肌腱的活动。肱二头肌长腱就在结节间沟滑液鞘内穿过关节囊。关节囊的上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。测量肩峰角。Ⅰ型肩峰的肩峰角为0~12°，Ⅱ型肩峰的肩峰角为13～27°，Ⅲ型肩峰的肩峰角为大于27°见表1。表1正常对照组肩峰形态
1.5.2疾病组统计2009年1月—2010年4月经住院手术切开明确诊断为肩袖损伤患者肩关节32病例建立疾病组。肩峰形态见表2。表2疾病组肩峰形态
2结果
本次研究共纳入研究对象32肩，发现肩袖损伤患者当中国人肩峰形态扁平型较少，但是弯曲型及钩型明显增加。分别为I型(扁平型)占21.9%，Ⅱ型(弯曲型)占62.5%，Ⅲ型(钩型)占15.6%，国人肩峰弧度较大且较短小。但是钩型肩峰较国外报道明显较少。分析本组病例结果可以发现，在明确诊断肩袖损伤的病例中，有近三分之二病例的肩峰为Ⅱ型肩峰。目前尚没有各型肩峰在国内正常人群中所占比例的报道，在本研究中发现Ⅱ~Ⅲ型肩峰在肩袖损伤患者中显著增高。可以说明，在肩袖损伤患者中，是弧形及钩形型肩峰占很大比例。本研究发现国人肩峰形态中正常对照组扁平型较多，而肩袖损伤患者中弯曲型及钩型较多。故在怀疑肩袖损伤的患者中进行肩关节三位片检查对疾病的诊断治疗有积极意义。
3讨论
肩袖是肩关节周围4块肌肉(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌)(见图)的肌腱共同形成的包绕肱骨头的袖套样结构，位于肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓和肱骨头之间。肩峰形态与肩袖损伤相关性研究较多，早在1931年Meyer就提出冈上肌腱与肩峰下表面撞击是肩袖撕裂原因的假设。Neer[2]的研究逐渐验证了Meyer的假设。认为95%肩袖撕裂与反复的肩峰下撞击导致的肩袖慢性磨损有关。在Neer报道之后，肩袖损伤与肩峰及其骨赘之间的关系，如肩峰的角度、形状、尺寸，肩峰与喙突及肩胛冈的相对位置等成为研究热点。Bigliani等[3,4]相继通过解剖研究对肩峰形态的多样性进行分型，把肩峰形态分为扁平型(1型)、弯曲型(Ⅱ型)和钩型(Ⅲ型),见图14，并认为Ⅲ型肩峰向下的钩状结构与肩袖损伤直接相关;钩型肩峰或带骨刺的肩峰同时倾斜较大时，肩峰和肩袖之间更容易发生撞击，引起肩袖撕裂。图14肩峰形态的分型Ⅰ型(扁平型)，Ⅱ型(弯曲型)，Ⅲ型(钩型)
Toivonen等[5]测量发现Ⅰ型肩峰的肩峰角为0~12°,Ⅱ型肩峰的肩峰角为13～27°，Ⅲ型肩峰的肩峰角为大于27°。Ⅲ型肩峰者有89%存在肩袖损伤。Banas等[6]通过回顾性研究报告肩袖病变与肩峰形态的关系。认为肩峰外侧角的增大与肩袖损伤有着统计学相关性。以后较多研究支持肩峰骨性撞击是导致肩袖病变的主要原因。肩峰下撞击综合征与肩袖损伤的发生被认为与肩峰的形态、肩峰下骨赘及肩峰下表面与关节盂的夹角等因素有关[7]。Lee等[8]认为肩峰前后和内外侧长度在肩袖病变中扮演重要的角色。Lisy等[9]研究发现随着肩峰下弧度的加大，肩袖损伤的数量和程度都明显增加。Ⅱ、Ⅲ型肩峰并发更多的肩袖损伤，有可能是肩峰弧度增大减少了肩峰下空间骨性距离，增加了肩袖损伤机会所致。Neer把肩袖损伤的95%和撞击综合征的100%归咎于肩峰，由此学说创立了肩峰成形术，目前已成为肩部撞击的经典手术方法[10]。肩峰骨刺、肩峰下间隙减小是最常见肩袖损伤的X线征象，对肩袖损伤的平片的分析结果显示Ⅱ、Ⅲ型肩峰形态在肩袖损伤的发生率超过75%。总之，平片对于显示骨性结构异常、骨关节炎、关节不稳(脱位或半脱位)、韧带钙化等非常有帮助，在对肩袖损伤的病因探查和早期诊断中是简单而必要的方法。同时有着价格低廉，便于初筛查等优点。
(本文彩图见封三)
【参考文献】
1Tang KL，Habermeryer P，Li QH,et al. Etiology，classification and clinical evaluation of partial-thickness tears of rotator cuff.Chin J Traumatol，2003;6(5)：309-317.
2Neer CS.Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res，1983，173：70-77.
3Bigliani LU，Morrison DS，April EW. The morphology of the acromion and itsrelationship to rotator cuff teals. Orthop Trans，1986，10：228.
4Bigliani LU，Ticker JB，Flatow EL，et al. The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med，1991，10(4)：823-838.
5Toivonen DA，Tuite MJ，Orwin JF.Acromial structure and tears of the rotator cuff.J Shoulder Elbow Surg，1995，4(5)：376-383.
6Banas MP， Miller RJ，Totterman S. Relationship between the lateral acromion angle and rotator cuff disease. Jshoulder Elbow Surg，1995，4(6)：454-461.7Bigliani LU，Levine WN. Current concepts review. Subacromial impingment syndrome. J Bone Joint Suvg，1997，10：1854-1868.
8Lee SB，Itoi E,O'Driscoll SW. Contact geometry at the under surface of acromion with and without a rotator cuff tear. Arthroscopy，2001，4：3652-3721.
9Lisy M，Hreusik P，Steno B. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2004，71(2):110-114.
10Kitchel SH，Butters KS，Rockwood CA. The shoulder impingement syndrome. Orthop Trans，1984，8：510.