带器妊娠对妊娠结局的不良影响

【关键词】  带器妊娠;妊娠结局;不良影响

　　目前的研究表明，宫内节育器的避孕失败率为0.3%~2.3%[1]。例如：含铜宫内节育器(Cu-IUD)和左旋18甲基炔诺酮宫内节育器(LNG-IUD)第一年失败率分别为0.8%和0.2%[2]。带器妊娠可增高妊娠妇女自然流产、早产及母体败血症等并发症的风险[3]。也有带器妊娠引起羊膜内感染和胎盘炎症的报道。有研究发现，如果在妊娠早期取出IUD，可降低流产率[4]，因此建议在妊娠最初3个月取出IUD。带器妊娠是不良妊娠结局的风险因素，带器妊娠的妇女，IUD取出和IUD留置对妊娠的结局影响不一。本文对此作一综述。

　　1IUD的留置与取出对妊娠结局的影响

　　Tatum等[5]报道275例带器妊娠选择继续妊娠的结局，这些妇女中有118例(43%)取出IUD，其中80%是在妊娠前3个月。157例(57%)留置IUD在宫腔。大约四分之三(78%)取出IUD的妊娠妇女分娩活婴，而IUD留置的妊娠妇女仅有44%分娩活产。IUD留置组自然流产率明显高于取出IUD组(54%：20%;RR，2.7;95% CI，1.8~3.9)。对有报道113例自然流产病例中，有29例(26%)发生在妊娠第2~3个月(妊娠中期)。其中，仅有3例取出IUD。尽管没有统计学意义，但是IUD留置宫腔组的早产率高于IUD取出组(17%：4%;RR，2.3;95% CI，0.8~6.8)，IUD滞留组死产率为2%，取出组1%。Inal等[6]选择应用含铜380节育器(T380IUD)、寻求生殖健康服务的妇女，虽然最初目的是比较318例带器妊娠妇女与300例带器未妊娠妇女IUD的脱落率。但是，该研究报道了89例(28%)决定继续妊娠妇女的妊娠结果。这些妇女中，56例妇女取出IUD，26例IUD仍留置宫腔，作者未说明剩余7例IUD的情况。IUD留置组自然流产率(77%)明显高于IUD取出组(27%)(RR，2.9;95% CI，1.8~4.7);IUD留置的妇女中，33%的妇女经历早产，取器组仅9例早产(RR，3.2;95% CI，1.0~10.5)。Deveer等[7]实施为期11个月的前瞻性研究，比较至少妊娠12周妇女IUD留置(n=30)与IUD取出(n=18)对妊娠结局的影响，IUD留置组自然流产率(53%)，明显高于IUD取出组(17%)(RR，3.2;95% CI，1.1~9.5)，早产发生率在IUD留置组为23%，取出组6%(P<0.001)。

　　2IUD留置、IUD取出与未带器妊娠的比较

　　Mermet等[8]随访67例应用含铜IUD时妊娠并且继续妊娠的妇女，其中，38例妊娠后取出IUD，而29例选择IUD留置宫腔。34例未应用IUD的妊娠妇女作为对照，她们的年龄、活产次数和分娩次数类似。作者发现48%的IUD留置妊娠妇女发生自然流产，明显高于IUD取出妇女8%的流产率(RR，6.1;95% CI，1.9~19.3)。90% IUD留置妊娠妇女具有妊娠并发症，包括阴道流血、自然流产、胎膜早破和早产，而IUD取出组有34%妇女发生相关的妊娠并发症。所有带器妊娠妇女中，总计52例婴儿出生，其中7例有先天性畸形。IUD留置的妊娠妇女中，有2例败血性流产，而IUD取出组，没有败血性流产发生。34例未带器妊娠妇女，仅有10例(29%)发生阴道流血，无其他与妊娠相关的并发症。Ganer等[9]对妊娠至少22周妇女实施回顾性研究，比较带器妊娠(Cu-IUD留置妊娠妇女98例和IUD取出妇女194例)与未带器妊娠妇女(141191例)的妊娠结果。他们发现：以早产结束妊娠的百分率为：IUD留置组18.4%，IUD取出组为14.4%，未应用IUD妊娠组7.3%，P<0.001)。但是，IUD留置组与IUD取出组相比，早产的发生率并未达到统计学意义(RR，1.2;95% CI，0.7~2.1)。作者还比较三组绒毛膜羊膜炎的发生率，IUD留置组为7.1%，IUD取出组为4.1%，未带器妊娠组为0.7%(P<0.001)。但是当IUD留置组与IUD取出组相比，则没有统计学意义(RR，0.2;95% CI,0.1~0.4)。先天性畸形的发生率：IUD留置组占10%，IUD取出组占6%，未带器妊娠组占5%(P=0.041)。但是IUD留置组与IUD取出组则没有统计学意义(RR，1.8;95% CI,0.8~4.1)。作者认为，带器妊娠妇女发生不良产科结局的风险明显高于未带器妊娠妇女。而IUD留置妊娠妇女的不良妊娠结局更高。Von Theobald等[10]比较了带器妊娠和未带器妊娠活产结果，其中，带器妊娠，IUD留置组12例，带器妊娠IUD取出组41例，未带器妊娠14442例。在妇产科医院研究4年，综合的不利妊娠结局(阴道流血、早产、胎膜早破、高血压和先天畸形)在IUD留置组(83%)明显高于IUD取出组(44%)。早产的发生率带器妊娠组(IUD留置组25%，IUD取出组17%)明显高于未带器妊娠组(7%)(P<0.05)。但是，IUD留置组与取出组相比先天畸形发生率没有统计学差异(0.08%：0.02%;RR，3.4;95%CI，0.2~50.6)。

　　3IUD留置宫腔与未带器妊娠的比较

　　Kim等[11]评估12297例妊娠结局，其中有196例是带器妊娠，12例妇女因在妊娠早期取出IUD而被排除该研究。作者比较带器妊娠IUD留置宫腔妇女与未带器妊娠妇女妊娠结局。发现，妊娠12周后，IUD留置组自然流产率(16%)明显高于非带器妊娠组(1%)(OR，16.8;95% CI，10.6~26.7);与此类似，IUD留置组早产率(56%：21%;OR，5.8;95% CI，4.3~8.0)、阴道流血比率(19%：5%，OR，3.1;95% CI，2.1~4.7)和绒毛膜羊膜炎发生率(8%：2%，OR，4.1;95% CI，2.3~7.2)明显高于未带器妊娠妇女。但是，先天畸形的发生率两组间无明显差异(7%：8%，OR，1.4;95% CI，0.8~2.4)。

　　4IUD取出与未带器妊娠的比较

　　Chaim等[12]实施小样本研究比较带器妊娠后，IUD取出与未带器妊娠妇女比较，观察早产的发生率，结果表明，带器妊娠组早产的发生率明显高于未带器妊娠组(19%：2%，P=0.045)。

　　5左旋

　　18甲基炔诺酮宫内节育系统(LNG-IUS)带器妊娠对妊娠结局的影响有关应用LNG-IUS期间妊娠对妊娠结局影响的报道较少，Backman等[13]报道一项应用LNG-IUD、带器妊娠对妊娠结局的研究，40例带器妊娠妇女中，25例是异位妊娠，而剩余15例宫腔内妊娠妇女中，有10例选择带器继续妊娠，其中8例自然流产，2例足月顺利分娩。

　　6结语

　　综上所述，带器妊娠与不良的妊娠结局有关，而妊娠期间IUD留置宫腔对继续妊娠具有更大的不利影响。与未带器妊娠相比，IUD留置宫腔的妊娠具有更高的自然流产、早产和绒毛膜羊膜炎的风险。与早孕期IUD取出者相比，IUD留置妊娠妇女不良妊娠结局风险增高，包括自然流产、早产和败血性流产。即使IUD取出后，带器妊娠妇女较未带器妊娠妇女仍处于早产高风险。尚无充分证据证明带器妊娠与胎儿先天畸形有关。

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　　6Inal MM，Ertopcu K，Ozelmas I. The evaluation of 318 intrauterine pregnancy cases with an intrauterine device. Eur J Contracept Reprod Health Care，2005，10(4):266-271.

　　7Deveer R，Engin-Ustun Y，Sarikaya E，et al. Comparison of C-reactive protein levels in pregnancies with retained and removed intrauterine device. J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24(9):1152-1154.

　　8Mermet J，Bolcato C，Rudigoz RC，et al. Outcome of pregnancies with an intrauterine devices and their management. Rev Fr Gynecol Obstet，1986，81(4):233-235.

　　9Ganer H，Levy A，Ohel I，et al. Pregnancy outcome in women with an intrauterine contraception device. Am J Obstet Gynecol，2009，201(4):381.

　　10Von Theobald P，Duchemin JM，Levy G. The outcome of continuing pregnancies in patients with intrauterine devices. A retrospective study from the Maternity Unit of the University Hospital Center at Caen during the period 1985~1988. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)，1990，19(7):863-868.

　　11Kim SK，Romero R，Kusanovic JP，et al. The prognosis of pregnancy conceived despite the presence of an intrauterine device(IUD). J perinat Med，2010，38(1):45-53.

　　12Chaim W，Mazor M. Pregnancy with an intrauterine device in situ and preterm delivery. Arch Gynecol Obstet，1992，252(1):21-24.

　　13Backman T，Rauramo I，Huhtala S，et al. Pregnancy during the use of levonorgestral intrauterine system. Am J Obstet Gynecol，2004，190(1):50-54.