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【关键词】 微创介入;脑出血;置管引流;治疗;体会
探讨微创介入(软通道)治疗颅脑出血应用临床意义。本院自2008年1月—2009年7月对40例高血压脑出血患者在CT定位下，利用微创介入(软通道技术)钻孔置管引流术，吸取血肿后，辅用尿激酶溶解血凝块引流血肿。体会是：(1)依据颅脑结构，颅内压的生理特点及颅脑出血后的生理特点。(2)依据脑出血分型，病情分级，达到因型、因级施治的目标性治疗。(3)手术操作简便易行。操作简单，创伤较小，费用低廉，疗效较佳。(4)能早期有效降低颅内压，减少脑出血后的并发症、致残率、致死率，提高生存质量。(5)设备投入简单，技术容易掌握，患者及家属容易接受手术，因此，该手术是广大基层医院乐于引进的临床新技术。
1资料与方法
1.1一般资料患者40例，其中男25例，女15例;年龄最小39岁，最大78岁，平均63.4岁。发病至入院时间0.5~40h。
1.2临床表现突发意识不清、偏瘫、呕吐24例，取得一侧肢体活动差10例，神智清楚或稍模糊，症状轻微6例。左基底节区出血18例，右侧节区出血8例，脑叶出血8例，合并破入脑室出血7例，合并蛛网膜下腔出血8例。所入院患者行GCS评分。其中>8分21例，5分~8分者15例，<5分者4例。根据CT检查结果，按多田氏公式计算20~50ml者23例，51~80ml 13例，出血>100ml者4例。
1.3病史所有入院患者均为高血压二级及其以上，有明确高血压病史28例病程2~10年不等。既往是否存在高血压病不能明确者12例，多数高血压患者不规则治疗或间断治疗或漏服药物，没有定时监测血压。
1.4手术适应证依据脑出血后意识分级和出血后GCS评分情况。(1)脑出血一级患者出血量不多，一般不需要手术，但出血量较大(30ml)时或占位效应明显时也要手术，以加速或有利恢复。(2)五级患者由于病情处于晚期，手术疗效差，一般不考虑手术，但患者家属知情同意后也行手术抢救。(3)二~四级患者一般均可行手术治疗。(4)高血压脑出血，出血量>30ml，肢体肌力<二级。(5)中线结构>1cm，临床有脑疝表现。(6)破入脑室系统有梗阻性脑积水者。(7)排除颅内动脉瘤、AVM、肿瘤卒中、烟雾病者。
1.5钻孔部位选择及方法钻孔部位选择是手术成功的关键。依据CT显示血肿所在部位测量出血肿中心距听眦线(基线)距离。按CT比例尺换算成实际距离并定点。再测出血肿中心距额骨或枕骨外板的前后距离，按CT比例尺计算成实际距离，再次定点，此实际距离加头皮厚度为穿刺引流管深度，穿刺点应选择避开大血管、血窦及重要功能区域。同时易于引流及术后引流管护理为佳。手术麻醉采取神经安定加局部浸润麻醉。常规备皮剃头，依据CT按上述标记定点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，头皮切开0.5～3cm切口。可选择快速颅锥或颅钻颅骨钻孔。切开硬脑膜约0.3cm切口。采用(中外合资)威海村松医用制品有限公司专利产品，一次性脑外引流器，带有导丝及刻度的硅胶引流管，按术前测量距离穿入引流管，并控制其引流管深度。拔出导丝。穿刺成功后见陈旧性血液溢出。接20ml注射器轻轻抽吸，如抽血阻力大时多为凝血块堵塞引流管侧孔，可用生理盐水灌洗。估计抽出血肿量为血肿总量的1/2～2/3左右为佳。避免过度抽吸血肿造成脑压骤降或脑组织塌陷，引起血肿或其他部位出血。固定引流管于头皮，外接引流装置。术后及时复查头颅CT，以明确血肿变化情况及引流管位置情况。术后引流管注入尿激酶2万～5万单位，夹闭引流管2～3h开放引流管，引流管挂置高度与患者眉尖高度为佳。观察引流液颜色及引流量。尿激酶2～4次/d，剂量不超过5万单位/次。根据全身情况适当使用脱水剂。术后控制收缩压不超过160mmHg，舒张压不超过100mmHg。给予神经功能恢复药物，预防感染及控制并发症。估计短期不能苏醒者可考虑气管切开。引流管拔出根据复查CT视情况，一般放置3～5天拔出。
2结果
术后1~2天患者昏迷或嗜睡转为清醒者12例，占30%。术后肌力改善者11例，占27.5%。术后平均住院时间25天，住院最短10天。辅助综合治疗及康复锻炼，结果显示明显改善18例，一般改善12例，治疗有效率75%。死亡5例，占12.5%。
3讨论
3.1流行病学调查根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为50.6~80/10万人口。1997年世界卫生组织Moncia监测方案列为高发国家。据2000年人口统计、我国老年(大于60岁)人口已超过1.3亿，而我国占全部卒中高达21%~48%。不难看出、高血压脑出血这种以老年为主的疾患已严重地威胁着人们的健康[1]。因此必须引起重视。征服脑出血是每个从事脑血管病专业的神经内科、神经外科医生义不容辞的责任。
3.2高血压脑出血发病率、死亡率、致病率、致残率均较高传统内科治疗难以早期解除出血后血肿的占位效应对周围脑组织的压迫，周围脑组织缺血缺氧的继发损害，以及凝血联反应，RBC破坏后Hb的神经毒性作用。开颅手术血肿清除术，手术准备、高血压病人手术禁忌证较多、长时间手术操作、术中对正常脑组织的损伤、术后重要脏器的复苏等给开颅术的选择带来一定的局限性，微创手术的开展及普及改变了传统手术开颅创伤大，对患者生理影响严重，重要部位结构复杂，出血后部位位置改变，手术操作难度高，风险大，死亡率高的状况。而通过CT定位，采用微创介入治疗具有手术操作简单、定位准确、手术时间短、麻醉及操作时间短的优点。早期即可中断，部分血肿占位效应带来的促发损伤。尤其是合并为心肺肾等重要脏器功能损害及高年龄患者不能耐受开颅的患者。而且微创介入创伤小、对脑组织损伤轻、疗效明确。易于被患者及家属接受[2]。
3.3严格掌握手术时机及手术适应证本组死亡病例中、GCS评分均<5分、术前意识障碍、昏迷程度较深，说明术前意识障碍与手术死亡率直接相关。术后再出血是严重影响手术效果的重要因素。穿刺不准确、手术时间在出血后6h内的超早期手术，首次抽出血肿较多、患者自身存在凝血功能异常是影响手术的显著相关因素。而手术适应证的严格掌握也是影响手术效果的正向因素[3]。
3.4手术目的高血压脑出血微创介入治疗的目的不是止血，其目的在于早期解除出血后的颅内高压、解除血肿占位效应后对周围脑组织带来的缺血缺氧继发损伤、为术后患者尽可能保留脑组织恢复脑功能创造基础条件。手术目的是中断脑细胞裂解后的一系列对脑细胞的毒性作用。微创介入治疗脑出血、为脑出血患者提供了一套依据脑结构、颅内压的生理特点及颅脑出血的病理生理特点，依据颅脑出血分型、病情分级、因型、因级施治。具有用最小创伤、在较早、较短时间内、用最低医疗费用、彻底清除血肿的优点，并施予系统化、目标化、个体化、全程、整体性治疗脑出血的治疗方案[4]。
【参考文献】
1王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005.
2刘振川.软通道治疗脑出血-微创介入颅脑出血(血肿)清除技术.临床应用研究.济南：山东科学技术出版社，2008.
3刘利，林志国.立体定向适形双靶点置引流管引流术治疗高血压脑出血.神经疾病与精神卫生，2002，2(6)：374.
4李树志，郭明.在CT引导下治疗高血压脑出血.定向和功能性神经外科杂志,2000,13(1):40.