点击显示 收起
【关键词】 剖宫产;术中;子宫体离断
1病例资料
患者，28岁。因“停经40+1周，阵发性腹痛16h，宫口开全2h不能经阴道分娩”于2011年11月25日7：00急诊入院。患者既往月经规律，末次月经2011年2月17日，预产期2011年11月24日。查体：体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压110/76mmHg，心肺无异常，腹部膨隆，宫高36cm，腹围105cm，胎方位ROP，胎心音92次/min，宫口开全，先露头“0”位。入院诊断：(1)G1P0 40+1周宫内妊娠临产;(2)右枕后位;(3)胎儿宫内窘迫;(4)巨大儿?(5)先兆子宫破裂?入院后立即术前准备，并急行剖宫产术。术中见：胎儿右枕后位，羊水Ⅲ度污染，手术娩出一男活婴，重4150g，Apgar 1 min评7分，5 min评10分。胎儿娩出后常规宫体、静脉各注射缩宫素20U，胎盘娩出后子宫收缩差，出血多。检查发现左侧子宫切口撕裂、裂口达宫颈至阴道穹隆，左侧子宫血管撕断，子宫下段后壁肌层断离，断离面参差不齐，整个宫体仅右侧子宫血管及宫后壁浆膜层与子宫下段相连。子宫体色暗红，收缩差，出血少。子宫下段出血多，解剖层次混乱，下段肌层前后左侧分辨不清。与患者家属谈话，建议子宫次全切除，家属断然拒绝。台下护士3次经阴道用手向上作向导以辨别子宫下段解剖层次。2-0可吸收线先间断缝合左侧撕裂的阴道穹隆、宫颈，再间断缝合子宫后壁断离的肌层，后缝合前壁切口下撕破的肌肉组织，最后缝合子宫切口，缝合完后子宫体颜色逐渐红润，收缩逐渐好转。手术较困难，术中出血约600ml。术后给头孢塞肟钠3.0g，替硝唑葡萄糖注射液0.4g，盐酸左氧氟沙星注射液0.2g静脉滴入每日2次。术后3天患者持续发热，体温最高达39.5℃，术后第4天体温逐渐下降， 第5天体温降至正常，术后第8天母子痊愈出院。术后42天来院复查B超子宫恢复良好，即在超声引导下探查宫颈、宫腔无异常。随访3个月，母子状况良好。
2讨论
剖宫产术中子宫体与子宫下段离断非常罕见。本例发生的原因可能与以下因素有关：胎头压迫子宫后壁下段过久，致组织缺血缺氧、水肿变脆;胎头过大，入盆过深，胎头娩出困难;术者娩出胎儿心情急切，用力过猛。为避免此类情况的发生，术前应正确估计胎儿体重，对巨大儿应尽早行剖宫产术;对阴道试产的患者临产后应常规B超检查，了解胎方位，对胎位异常、估计阴道分娩困难的患者尽早行剖宫产术;术者台上一定要沉着冷静，急而不乱，即要操作迅速又要动作轻柔。本例剖宫产术中子宫体与子宫下段离断，仅右侧子宫血管及宫后壁浆膜层与子宫下段相连，断离面参差不齐，子宫下段解剖层次混乱，为分清解剖层次，台下护士3次经阴道用手向上作向导，才把子宫下段的解剖结构分辨清楚，一点一点对合，最终把前、后、左侧子宫肌层恢复到正常的解剖结构，把宫腔、子宫下段、宫颈完全对合好。通过本例患者的诊治笔者认为：剖宫产术前医生要充分考虑术中可能出现的意外情况及难以预料的意外情况，术中有切除子宫的可能，术前与患者和家属充分地沟通交流，避免出现不必要的医患纠纷;对于裂伤严重甚至离断的子宫，只要解剖层次对合好，也有希望保留下来，特别是血供丰富的妊娠子宫;对术前术中多次阴道操作的患者，应加强抗感染治疗，以免出现术后感染。本例剖宫产术中子宫体与子宫下段离断能成功缝合并保留子宫有以下几方面因素：子宫右侧血管正常，能满足子宫血液供应;妊娠子宫血供丰富，裂口易于愈合;子宫解剖结构恢复好，伤口对合好;术后抗生素三联、足量、疗程7天。