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【摘要】 糖尿病患者应用胰岛素降糖治疗具有起效快、迅速解除糖毒作用，有助于减少糖尿病并发症的发生和发展，提高患者生活质量，现已被广泛使用。在临床实践中发现，部分1型和病程较长且伴有并发症的2型糖尿病患者中，血糖波动明显，患者院外调整治疗难度大。甘精胰岛素联用阿卡波糖具有平稳降糖、低血糖风险低的特点，是治疗血糖波动较大的糖尿病患者比较合理的方案。
【关键词】 甘精胰岛素;阿卡波糖;血糖波动
笔者应用甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗血糖波动较大的老年糖尿病患者，取得较好疗效，现报告如下。
1 一般资料
2011年1-12月本科共收治老年糖尿病患者(年龄>60岁)共117例，1型糖尿病21例，2型糖尿病96例。其中因血糖波动明显，难以调控而反复入院者13例，该13名患者均采取甘精胰岛素联合阿卡波糖方案治疗，取得较好治疗效果。
2 典型病例
病例1：男，61岁。1型糖尿病病史10余年。曾应用甘舒霖、优泌林、诺和灵30R、50R治疗，现自行调整为优泌林70/30早17U、诺和灵50R晚10U，皮下注射、2次/d，未系统控制饮食，间断监测血糖，血糖波动较大，时有低血糖症状发生，进食后可缓解。3年前诊断糖尿病视网膜病变Ⅱ期，双眼白内障。入院前2天在本院门诊查空腹血糖20.6mmol/L，血酮体0.74mmol/L，以糖尿病酮症收入院。入院后经补液消酮体后给予胰岛素一长三短强化治疗，动态监测血糖1周，发生日间低血糖2次，夜间低血糖3次，改为长秀霖(重组甘精胰岛素)皮下注射、1次/d，阿卡波糖、口服、3次/d，调整用量，并请营养科干预伙食调整，继续监测10天，未再发生低血糖，血糖控制在空腹5.5～7.8mmol/L;餐后5.7～10.5mmol/L。患者血糖控制平稳，出院。病例2：女，69岁。2型糖尿病病史15年。因血糖控制不佳反复住院，应用诺和灵30R、皮下注射、2次/d，自行调整剂量，现用量为早18U、晚16U。间断餐时口服阿卡波糖(拜唐苹)降糖，未系统监测血糖。近两年出现双眼视物不清，手足麻凉，于本院门诊查血酮体0.62mmol/L，空腹血糖18.7mmol/L，以糖尿病酮症收入院。入院后查胰岛功能严重不足。行血糖监测9次/d，血糖波动较大，多次出现夜间无症状性低血糖。经补液消酮体后给予胰岛素一长三短强化治疗，仍有夜间无症状性低血糖，偶有与进食相关的日间症状不典型的低血糖，改为长秀霖(重组甘精胰岛素)皮下注射、1次/d，阿卡波糖、口服、3次/d，偶有夜间无症状性低血糖发生，后调整治疗至长秀霖(重组甘精胰岛素)16U、皮下注射、1次/d，阿卡波糖100mg、口服、3次/d，并嘱其睡前少量加餐，观察5天，未再发生低血糖，血糖控制在空腹6.5～7.1mmol/L;餐后5.2～11.0mmol/L。患者血糖控制平稳，出院。
3 治疗体会
3.1 血糖控制不良原因分析
(1)型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足;10年以上的2型糖尿病患者，长期胰岛素分泌不足，导致体内胰岛素匮乏。外源性胰岛素用量调整不当。(2)老年患者糖尿病病程较长、体内维持血糖浓度的各种调节功能低下，胰岛素拮抗激素释放减少，肝、肾功能存在不同程度的减退，延长了药物的半衰期;老年患者脑动脉硬化，交感神经系统对低血糖反应迟钝，使患者在应用降糖治疗的过程中易出现无症状低血糖。(3)老年人肝糖原储备严重不足，糖原代谢的酶系功能失常或不足致肝糖异生障碍引起低血糖。(4)外源性胰岛素引起变态反应导致血糖波动。应用胰岛素后产生胰岛素抗体，抗胰岛素抗体可逆性地结合了大量胰岛素，胰岛素降解减少，使血浆总胰岛素含量升高。进食刺激分泌的胰岛素与抗体结合，不能发挥生理效应而发生高血糖。当进餐后的血糖高峰过后，与胰岛素抗体结合的胰岛素逐渐解离，其生物活性显露，加上未与抗体结合的胰岛素，使血中胰岛素浓度显著增高而引起低血糖。(5)饮食因素：患者生活不规律，饮食来源及主食量不定。(6)运动因素：很少运动，运动时间和量不规范。(7)多有焦虑情绪，睡眠质量较差。
3.2 甘精胰岛素联合阿卡波糖的优势
甘精胰岛素是利用DNA重组技术生产的一种新型人胰岛素类似物。在储存的酸性环境下为澄清溶液，因此在注射前无需混匀，皮下注射后在人体的碱性环境下被中和而形成微细沉积物，并缓慢由六聚体分解为二聚体和单体，进而吸收入血，从而产生长达24h的平稳无峰值的可预见的血药浓度[1]。每日只需注射1次，操作方便，减轻患者痛苦，注射时间和部位对药物的疗效无明显影响，在控制血糖的同时减少了低血糖的发生。而中效胰岛素，注射后6～12h在血中达到浓度高峰，因此容易发生血糖波动，特别是在睡前使用时，可能出现夜间低血糖和Somogyi现象[2]。阿卡波糖是糖苷酶抑制剂，能在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，起到“分餐”的作用，具有降低餐后血糖和血浆胰岛素作用，并通过对餐后糖负荷的改善而降低空腹血糖[3]。因此，糖苷酶抑制剂具有“消峰去谷”的作用，在降低餐后血糖的同时还可减少低血糖的发生。剂量可根据进餐质量的不同灵活调整，方便实用。在甘精胰岛素降低空腹血糖的基础上联合应用餐后血糖调节剂阿卡波糖，能够明显降低空腹血糖及餐后血糖，并防止低血糖的发生，临床观察疗效显著，因此甘精胰岛素联合阿卡波糖是治疗血糖波动较大的老年糖尿病患者比较合理的方案。
【参考文献】
1 姜远英.临床药物治疗学，第3版.北京：人民卫生出版社，2007：343-345.
2 刘新民.实用内分泌疾病诊疗手册,第2版.北京：人民军医出版社，2008：550-552.
3 刘华钢.临床实用药物手册,第2版.北京: 人民卫生出版社，2009：545-546.