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【摘要】 目的探讨治疗外伤性硬膜下积液(TSH)的有效方法。方法对 34 例TSH 的临床表现、CT 检查、治疗方法、分型及转归进行回顾性分析。结果34 例中消退型17 例，稳定型4 例，进展型10 例，演变型3 例。积液部位：幕上额颞部最多见，额顶及颞顶次之，幕下仅1 例。CT 检查 33 例表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区。非手术治疗20 例，临床痊愈;手术治疗14 例，恢复满意。结论多数轻症TSH 患者经保守治疗好转或治愈;手术治疗以钻孔外引流术治疗效果较佳。
【关键词】 颅脑外伤;外伤性硬膜下积液
钻孔引流术外伤性硬膜下积液(Traumatic Subdural Hydroma, TSH)是指颅脑损伤后，在硬膜下间隙出现脑脊液积聚，发生率大约为颅脑损伤的1%，约占外伤性颅内血肿的10%左右。近年来，随着CT 扫描在脑外伤诊断中的广泛应用，对TSH 的研究越来越深入，其治疗方法一般为保守治疗、钻孔外引流术、积液-腹腔分流术和开颅清除积液等。综合本院2008 年7 月—2011 年10 月收治34 例外伤性硬膜下积液的病人，效果满意，现将治疗体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组34例中男28 例，女6 例;年龄21～82 岁，平均52 岁。车祸伤26 例，坠落伤6 例，打击伤2 例。伤后到发生硬膜下积液的时间3 天内4 例，3 天～3 周27 例，3周后3 例。34 例病人均行头颅CT 追踪观察，单纯积液11 例，复合积液5 例，8 例伴有脑挫裂伤，9 例伴有蛛网膜下腔出血，1 例合并脑干损伤。
1.2临床表现意识清楚者28 例，嗜睡者3 例，浅昏迷者3 例。清醒病例无任何症状者12 例，头痛、头晕或有恶心、呕吐者16 例。
1.3CT 检查本组病例全部头颅CT 扫描，表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区，CT 值0～10 Hu。有5 例呈典型“M”形表现。本组1 例位于幕下，余全部位于幕上，以额颞部最多见，额顶及颞顶次之。积液量根据多田氏公式计算，积液量15～120 ml。
1.4临床分型本组病例根据患者伤后头颅CT 动态观察，将硬膜下积液分成4 型[1]：(1)消退型17 例，CT 动态观察积液逐渐减少，临床症状好转;(2)稳定型4 例，CT 动态观察积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化;(3)进展型10 例，CT 动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重;(4)演变型3 例，CT 动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高的症状。
1.5治疗方法对脑受压和颅内压增高症状不明显TSH 20 例患者行保守治疗，CT 动态观察，慎用或少用脱水剂，应用神经营养药，脑血管扩张剂，抑制脑脊液分泌的药物，高压氧治疗，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织膨起，复位，缩小硬膜下间隙提供可能。本组14 例行手术治疗，均行钻孔外引流术。但有3 例临床症状无改善，积液增多，予以积液-腹腔分流术，分流中1 例由于积液中蛋白含量高，堵管，予以开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术。
2结果
本组保守治疗20 例患者，6 个月后复查头颅CT，积液消失或明显减少。11 例行钻孔外引流患者拔除引流管，继续保守治疗亦取得较满意的效果。2 例行积液-腹腔分流患者恢复好，无颅内感染。1 例行开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术患者恢复好。
3讨论
3.1发病机制外伤性硬膜下积液在临床上较常见，其发病机制目前不太明确。本组病例有以下特点：(1)患者年龄一般较大，有脑萎缩;(2)患者入院CT 检查无积液，经脱水治疗一段时间复查CT 有硬膜下积液;(3)大多数患者在停用或减少用脱水剂后，积液量无再增加。结合本组病例及参考文献分析，其发病机制为：(1) 活瓣学说：颅脑外伤发生后，脑组织在颅腔中强烈地移动，引起瞬间颅内各分腔压力失衡，从而致使脑表面、外侧裂和视交叉区与骨嵴粘连紧密的蛛网膜被撕破，其破孔似一单向活瓣，脑脊液可随患者挣扎、屏气、咳嗽等用力动作经单向瓣膜破口进入硬膜下腔，却不能回流，致使硬膜下形成积液[2];(2)渗透学说：TSH 是因机械力作用使硬膜内侧面部分剥离形成了裂隙，在此裂隙中产生血管性新膜伴通透性增加，血浆成分大量渗出形成积液于裂隙内，同时积液内蛋白含量升高，渗透压亦升高，周围水分渗入，引起积液不断增多，形成硬膜下积液[3];(3)其他：脑萎缩、蛛网膜绒毛闭塞及伤后存在休克，低颅压、低血浆胶体渗透压及治疗不当也可促使积液的发生发展。但每一种均难以完全解释TSH 的发生，因此其成因应是多方面的。
3.2治疗体会笔者认为TSH 患者应密切观察临床变化和头颅CT，部分经过保守治疗获得痊愈，严格掌握手术适应证。手术适应证：(1)幕上一侧积液量 >30ml，幕下积液量 > 10ml;(2)进展型：临床症状进行性加重而药物不能控制;(3)稳定型：有持续占位效应，非手术治疗无效;(4)演变型：转化为慢性硬膜下血肿者;(5)首诊即出现意识障碍，甚至脑疝形成，排除其他脑损伤者。手术方式可用:(1)钻孔外引流术，用微创(YL-1 型)钻孔引流加持续外引流;(2)积液-腹腔分流术，对顽固性单侧或双侧慢性硬膜下积液患者钻孔引流易复发，反复钻孔易导致体液大量流失，感染几率增加，病程延长，及时做分流术;(3)开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术，对于TSH 患者积液中蛋白含量高，分流易堵管及钻孔引流失败，积液合并血肿者。
3.3预后患者预后与分型有密切关系。消退型预后最好，一般不遗留神经系统功能异常;稳定型一般预后亦佳，神经系统功能绝大多数恢复良好;演变型经早期钻孔引流几乎均能治愈;进展型患者可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定的死亡率。总之，多数轻症TSH 在头颅CT 动态观察下可保守治疗好转或痊愈，如需手术治疗，应严格掌握手术适用证，对提高治疗的安全性，降低手术率，减轻病人痛苦及经济负担有重要意义。手术以微创钻孔外引流术治疗效果较佳。
【参考文献】
1柏和. 外伤性硬膜下积液的分型与治疗. 中国误诊学杂志，2004，4(5): 707-708.
2王忠诚. 王忠诚神经外科学.武汉: 湖北科学技术出版社，2005：448.
3 赵占升，李治国，许小兵,等. 外伤性硬膜下积液治疗方法探讨. 中国误诊学杂志，2006,6(6): 1092-1093.