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【摘要】 目的探讨腹腔镜探查在急腹症中的临床应用价值。方法回顾分析145例腹腔镜探查急腹症患者临床资料。结果145例患者均明确诊断。138例在腹腔镜下完成手术，7例中转开腹手术，无死亡病例。结论腹腔镜探查具有创伤小、康复快、安全等优点，在以后的急腹症患者的临床诊治工作中值得大力推广。
【关键词】 腹腔镜探查;急腹症;诊疗
Clinical value of laparoscopic exploration in acute abdomen
YANG Yun-quan, XIAO Yao.Department of General Surgery,Hospital of Changsha, Changsha 410005, China
ObjectiveTo explore the value of laparoscopic exploration in patients with acute abdomen. MethodsA retrospective analysis is done based on the clinical data of 145 patients diagnosed with acute abdomen who had undergone laparoscopic exploration. ResultsAmong the 145 cases, 39 were operated during exploration; 7 were trasferred to open surgery; no patient died. ConclusionLaparoscopy is a safe, less invasive and easy-to-recover way of treating patients with acute abdomen. It is therefore advisable that the approach be widely adopted in acute abdomen diagnosis and treatment.
[Key words]laparoscopic exploration; acute abdomen; clinical diagnosis and treatment
急腹症具有发病急、病情复杂、易误诊等特点，要求外科医生在短时间内做出准确判断。随着腹腔镜技术和器械的发展，腹腔镜探查在急腹症临床工作中适应证不断扩大，其作用日益受到广大外科医生的普遍认可。现将本院2007年3月—2011年12月间施行腹腔镜探查术报告如下。
1临床资料
本组145例，男76例，女69例;年龄15~81岁，平均38.5岁;其中急性阑尾炎81例，上消化道穿孔22例，腹部外伤15例(开放性10例，闭合性5例)，麦克憩室3例，肠道肿瘤9例(回盲部3例，横结肠1例，降、乙直肠5例)，肠结核2例，妇科疾病5例(卵巢囊肿2例，黄体破裂2例，盆腔炎1例)，粘连性肠梗阻6例，肠系膜血管栓塞并小肠坏死2例。
2方法及结果
本组患者均在全麻、二氧化碳气腹(压力12~15mmHg)下行腹腔镜探查术，脐下缘戳孔置入腹腔镜探查，明确诊断后选择适宜位置采用5~10mmTrocar行三孔法或四孔法实施手术，必要时中转开腹手术。
2.1急性阑尾炎术中先游离阑尾系膜及动脉，用钛夹或7-0号丝线结扎、电凝切断，阑尾根部用4-0丝线结扎3次，近端保留二道结扎线切断，电灼残端，用标本袋将阑尾从空操作孔取出，根据情况放置引流管。本组81例中1例因阑尾基底部坏疽穿孔，腹腔镜下修补困难，1例因阑尾周围脓肿形成粘连严重中转开腹手术外，均恢复良好。
2.2上消化道穿孔本组22例患者，18例为十二指肠球部溃疡穿孔，2-0可吸收缝线沿纵轴方向全层间断缝合3针，大网膜覆盖后再结扎，彻底冲洗腹腔，留置橡胶引流管。4例为胃窦部溃疡穿孔，中转2例行胃次全切除。另外2例，1例做正中切口4cm完成胃次全胃空肠吻合术，1例在全腹腔镜下行胃次全切除+胃空肠吻合。
2.3腹部外伤本组开放性腹部外伤10例，4例探查结果阴性，3例大网膜缝扎止血，2例小肠破裂，并做腹壁相应切口4cm，将破裂小肠提出受伤小肠提出腹壁行端端吻合。1例因肝破裂出血较多合并结肠破裂中转开腹手术。闭合性腹部外伤5例，1例探查结果阴性，3例肝脾破裂，腹腔镜下用止血纱布、生物蛋白胶止血，完成手术。1例脾破裂探查过程中出血凶猛中转开腹手术。
2.4肠道肿瘤本组6例肠道肿瘤致肠梗阻，3例为回盲部肿瘤，1例为横结肠肿瘤，术中用超声刀游离出回结肠动脉、中结肠动脉后直接用Ligasure凝闭后切断，在适当位置做4cm腹壁切口完成回结肠吻合。2例乙、直肠肿瘤，同样用Ligasure直接凝闭切断肠系膜下动脉，游离乙、直肠，用Endogia切断远端距肿瘤5cm处切断肠管，在左下腹做4~6cm腹壁切口完成近端10~20cm结肠、近端造瘘。
2.5肠梗阻本组9例患者中3例因粘连带压迫，在腹腔镜下行粘连带松解完成手术，6例患者为粘连性肠梗阻，其中5例在腹腔镜下行肠粘连松解术，顺利完成手术，1例因粘连严重，分离困难中转开腹手术。
2.6其他本组3例为麦克憩室，于右下腹做4cm腹壁切口，将憩室肠管提出腹壁，在直视下行麦克憩室切除术。2例在腹腔镜探查中证实为肠系膜血管栓塞致小肠坏死中转开腹手术。另有5例患者为妇科疾患：卵巢囊肿2例，黄体破裂2例，盆腔炎1例，请妇科专家完成腹腔镜下手术。
3讨论
急腹症具有发病急、进展快、病情复杂、易误诊等特点，如不及时处理，易出现严重的并发症，甚至危及生命。目前虽然B超、X线、CT等检查手段辅助下临床诊断正确率大大提高，但有时急腹症病情危重，不允许过多检查，常使外科医生处于进退两难的处境，势必造成手术的盲目性或患者承受了不必要的破腹探查术。随着腹腔镜技术的不断成熟，新医疗器械的使用，腹腔镜探查已广泛用于急腹症诊治过程中。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、瘢痕小等优点，同时腹腔镜探查在腹腔感染的诊断中正确率高达98%[1]，且对肠道刺激少，术后胃肠功能恢复快[2]，明显优于开腹手术[3],已经成为现代外科发展的必然趋势[4]。腹痛待查患者出现手术指征时应用腹腔镜探查在国内外已广泛使用，并取得了良好的效果，确诊率和治愈率分别达到83.9%~100%和75%~92.8%[5~7]。急性阑尾炎发病率高，对于女性患者合并妇科卵巢囊肿、黄体破裂出血或盆腔炎，在临床诊治过程中常感困难，本组患者在腹腔镜探查均能正确诊断并在腹腔镜下行相关手术治疗，同时具有胃肠道功能恢复快、术后肠粘连发生率低等优点，值得在临床上大力推广。对于上消化道穿孔患者的诊治上，尤其在穿孔小，膈下游离气体不明显的情况下，腹腔镜探查术的优势更加明显，同时在手术过程中，根据胃肠内容物、脓苔附着处腹腔镜探查能及时准确发现穿孔部位、顺利完成修补手术，大大缩短手术时间，减少患者痛苦，体现腹腔镜探查术的优越价值。腹部外伤是临床工作中常见的急诊疾病，特别是开放性腹部外伤，具有明显手术指征患者，腹腔镜探查体检处无可比拟的优势，本组患者有4例探查结果为阴性，3例仅大网膜挫裂伤患者，简单结扎止血完成手术，避免了不必要的剖腹探查手术;2例小肠破裂、3例肝脾破裂患者均在腹腔镜下顺利完成手术治疗，仅2例患者由于出血凶险或合并结肠破裂中转开腹;本组6例肠道肿瘤所致肠梗阻患者，保守治疗难以奏效，梗阻原因不明确，胃肠道准备难以完成导致胃肠镜不能进行，B超、CT等检查难以正确诊断情况下，存在手术指征时，术前手术切口的选择困难、术中情况估计不足常常是外科医生在手术过程中处于被动地位。随着超声刀、Ligasure、Endogia等新器械的使用，本组6例患者均在腹腔镜下完成术中正确诊断和手术治疗，避免了传统开腹手术中盲目延长手术切口或改变探查切口给此类患者带来的不必要的创伤，特别是肥胖患者，避免了切口过大，瘢痕愈合，影响美观的传统开腹手术缺点，并能减少术后伤口脂肪液化、伤口感染的几率。目前腹腔镜技术在胃肠外科领域使用越来越广，其良好的临床疗效，得到了普遍的认可。腹腔镜探查注意要点：腹腔镜探查毕竟有创，适用于具有开腹手术指征，患者生命体征平稳，无广泛腹腔粘连者;对于严重颅脑外伤、血流动力学不稳定、凝血功能障碍、严重的心肺功能不全者应慎用。术中腹腔镜探查观察孔常选择脐下缘，可探查全腹腔;探查顺序为先探查实质性脏器，后探查空腔脏器。血凝块、脓苔、胃肠内容物附着处常为病变部位，在腹腔镜探查中具有重要的意义。同时探查过程中不能满足于单个阳性发现，一般由右上腹至左上腹，再到盆腔、右下腹顺序探查，特别是探查小肠过程中，因其活动度大，常易漏查，一般从回盲部向屈氏韧带方向探查，并辅以无损伤抓钳，避免医源性损伤，每节距离大致相等，避免遗漏，根据术中情况变换体位，以便更好暴露探查部位。腹腔冲洗时取头高脚低位，冲洗更彻底，并常规留置引流。在腹腔镜探查过程中如出现局部解剖不清、情况复杂、器械使用状态不佳、手术困难时，需果断开腹，故腹腔镜探查术者要求具有良好的外科开腹手术基础及丰富的腹腔镜器械操作经验，防止并发症及医疗事故的发生。综上所述，腹腔镜探查具有创伤小、恢复快、确诊率高等优点，在有条件医院、严格把握手术适应证的前提下，在外科临床工作中值得普遍推广。
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