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【关键词】 膈下动脉;介入治疗;肝脏肿瘤
经膈下动脉介入是目前介入治疗肝癌常用方法，肝脏肿瘤供血除肝固有动脉外，最常见和较重要的侧支供血动脉就是膈下动脉，是影响介入治疗效果的重要因素。本组研究通过对19例经膈下动脉介入治疗肝癌患者临床病例回顾性分析，探讨经膈下动脉栓塞治疗肝脏肿瘤的疗效及其并发症处理。
1资料与方法
1.1一般资料2005—2010年本院经膈下动脉介入治疗肝癌患者19例，其中男11例，女8例;年龄49～72岁，平均61.2岁;原发性肝癌12例，继发性肝癌7例。所有病例均由B超、CT或组织病理检查确诊。
1.2方法所有患者均为CT增强扫描后，行腹主动脉DSA造影若发现肝总动脉闭塞、病灶部分染色缺如或常规腹部内脏动脉显示不全，则探查异位供血的侧支动脉，在找到膈下动脉后行膈下动脉造影，当确认膈下动脉供血后，行膈下动脉介入。选择供血支将化疗药物与碘油混合后灌注，明胶海绵栓塞血管。所有病例均行介入治疗2～5次。
2结果
19例患者均发现有膈下动脉供血，因肝总动脉闭塞9例，因腹部内脏动脉显示不全6例，因病灶部分染色缺如4例。13例行2次膈下动脉介入治疗，6例行3次以上膈下动脉介入治疗，其中第3次发现有6例、第4次发现有3例、第5次发现有1例。并发症情况，出现胸前区不适3例，观察1周后缓解;肩部疼痛1例，持续3日后缓解;均未出现咳痰、咳血、呃逆、呼吸困难、肺不张、胸腔积液等严重并发症。
3讨论
肝癌在侵袭性生长过程中，主要通过肝内外潜在侧支循环的开放和就近获得邻近组织的血供的途径供血[1]。而膈动脉作为覆盖肝脏膈面的主要动脉，就成为肝脏肿瘤最重要的侧支血供来源[2]。本组19例肝癌患者均行2次或2次以上肝癌介入化疗加碘油栓塞(TACE)术治疗，表明在肝脏肿瘤局部的血液供应体系遭到破坏后，膈动脉积极参与了肿瘤血液供应的重构，有着特殊重要意义，因此探寻膈下动脉造影成为已多次行TACE术者或者手术切除后复发者的常规治疗手段。虽然选择血管造影能全面显示所选择血管血供范围内的病灶情况，但对于非选择血管供血的病灶则容易遗漏，造成对病变整体情况认识的局限性。CT增强扫描后能较好显示病灶的全面情况，所以再行腹主动脉DSA造影术时应结合CT所见，详细认真探寻异位供血动脉具有重要临床意义。本组19例患者均为CT增强扫描后行腹腔DSA造影，显示肝总动脉闭塞9例，腹部内脏动脉显示不全6例，病灶部分染色缺如4例，选择膈下动脉造影显示良好后行膈下动脉介入治疗。膈下动脉供血分布的解剖特点，膈下动脉栓塞后患者常出现呼吸道症状，如刺激性咳嗽、咳痰、胸膜渗出等，均因化疗药物或碘油在肺内和在胸膜上沉积所致。膈下动脉栓塞后不致造成膈肌缺血损伤，但也可以出现一些较为特异的症状和体征，如呃逆或者膈肌麻痹，主要由于过多末梢型栓塞剂进入膈肌时可对膈神经产生强烈刺激作用所致，多数患者经一般对症处理后症状就会明显缓解至消失。肝动脉化疗栓塞后上胸腹部及肝区疼痛常见，也可引起胸部或背部疼痛，甚至由于膈肌缺血诱发心肌梗死，研究表明与内脏神经反射、应激反应、肿瘤邻近膈肌或手术刺激等有关[3]，给予镇痛解痉药物处理后常能缓解。本组出现胸前区不适3例，观察1周后缓解;肩部疼痛1例，持续3日后缓解。膈下动脉栓塞后坏死病灶刺激膈肌造成膈肌运动障碍，严重者会引起右下肺不张或右侧胸腔积液等严重并发症，及时给予对症治疗多数能自行吸收。多数肝癌患者体质较弱且全身免疫力较差，再行肝动脉介入化疗栓塞后，容易引发肺部感染，因此术前对患者应加强预防性抗感染处理，术后嘱患者半卧位、鼓励患者咳嗽排痰、适当增加呼吸幅度，密切注意观察患者的呼吸系统情况，必要时给予胸透、摄片、CT检查，以便出现症状及时给予处理。研究表明膈下动脉参与肝癌的侧支供血机会较多，尤其在肝动脉阻塞后，膈下动脉可成为肝脏肿瘤的主要供血动脉，吴怀清等[4]报道24例肝外侧支供血中，7例膈下动脉，占 29.17%，明显高于其他肝外侧支的发生率。尤其右侧膈下动脉沿肝脏膈面分布走行，肝脏邻近膈面的病灶容易从膈动脉获得血供。因此在TACE术中不能忽视膈下动脉供血的可能，作为供养肝脏肿瘤的一支重要侧支血管，应注意认真寻找同时给予介入治疗，才能有效提高肝癌治疗效果，膈下动脉介入在肝癌介入治疗中具有重要的临床意义。
【参考文献】
1高元安,冯宝安,张瑞,等.肝癌规则性、变异性、寄生性供血及对TACE的影响.实用放射学杂志,2005,21(6):633-635.
2邵培坚,周泽健,李伟科,等.原发性肝癌非肝动脉营养血供及临床意义.国际医药卫生导报,2004,10(18):33-34.
3Barone M, Ettorre GC, Ladisa R, et al. Transcatheter arterial chemo embolization (TACE) in treatment of hepatocellular carci-noma. Hepatogastroenterology,2003,50(49):183-187.
4吴怀清,徐达宇,郑红,等.肝癌侧支循环的DSA分析.中国癌症杂志, 2000, 10(5): 112.