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【摘 要】 分析推拿临床研究的现状，指出循证医学可以促进推拿临床研究的发展，提出循证医学运用于推拿临床研究的措施。
【关键词】 循证医学 推拿疗法 临床研究
Revelation of Evidence Based Medicine（EBM）on the tuina clinical research
Wei Hong-xing Hu Ying-tong
The second TCM hospital of Jiangsu province (210017)
【Abstract】 To analyze the actuality of tuina clinical research，to indicate EBM hasten the development of tuina clinical research , to bring forward the methods of EBM on the tuina clinical research
【Key words】 EBM Tuina Clinical research
循证医学的概念为：①谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据；②结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验；③考虑患者生命的价值和愿望，将三者结合制定出的治疗措施。其核心思想是：在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据的结果为证据，同时结合医生的专业技能与实践经验，根据患者的具体情况，经严格评价，综合分析，得出对患者最好的诊治方法。
循证医学的实践表明：它可全面提高临床诊断和治疗质量。推拿学作为中医学的分支，也必须进行方法学的突破和创新，借鉴循证医学方法来指导临床研究、提高疗效，使研究成果更加科学可信。
1 推拿临床研究的现状
在长期的临床实践中，推拿疗法被用来治疗许多疾病，尤其是肌性损伤、神经痛以及小儿消化系统疾病，临床有明显疗效果。近40年来，推拿临床研究经历了临床个案总结、经验总结、临床回顾总结、临床对照试验、临床随机对照试验等过程，促进了推拿临床研究的客观化、标准化、规范化的发展，在提高临床疗效方面取得明显成效。但是，在当今由经验医学向循证医学转变的过程中，以经验医学为主的推拿临床研究暴露出许多缺陷。
循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价。大样本、多中心、随机对照试验是评价一种治疗措施的最佳方法，随机对照试验（RCT）提供的证据对系统评价（SR）或Meta-分析最有说服力。但在近年的文献报道中，RCT方案的应用不够广泛并存在一定的缺陷和问题。笔者对1998～2003年间的腰椎间盘突出推拿临床治疗性文献100篇进行评价，发现16%的研究采用了随机对照方法，但无随机的具体方法，双盲法极少被采用，大部分研究无统一的诊断标准，仅21%的研究有统一的诊断标准，其中国家级中医诊断标准10篇，自订的诊断标准11篇，97%的研究未说明纳入与排除标准，52%的研究未说明治疗的疗程，绝大部分研究有统一的疗效评定标准（95/ 100），其中采用自订疗效评定标准的有82篇，国家级中医疗效评定标准仅13篇。
推拿临床研究存在主要问题首先是随机方法运用不恰当。临床研究过程中充分严谨的随机化是RCT研究的重要保证。为确保真正的随机分配，应采用科学的完全随机方案隐藏法，才能保证研究的可信性和可重复性，目前推拿临床研究中对随机方法认识错误或错误使用随机方法，使随机化的可信度进一步下降，因此难以确定其结果的可靠程度。
其次是缺乏统一的诊疗标准。在临床研究中运用统一的诊断及疗效评价体系是研究成功的关键。诊断、纳入和排除标准不明确，没有采用公认的疗效判定标准，将影响研究的准确性。目前没有大量的RCT质量的推拿临床研究文献，就不能得到可靠的公认的诊断及疗效评价体系。缺少制定统一诊疗标准评价体系的依据这一问题的存在，影响了对推拿临床资料进行系统评价和提供最佳证据。随着循证医学的发展，国际国内以循证医学模式进行了多项大规模临床试验，在多种疾病的治疗中已逐步形成了目前最佳推荐治疗方案，比较而言中医推拿临床研究仍存在很大差距。
2 循证医学促进推拿临床研究的发展
推拿疗法是传统经验医学的积累，怎样才能使推拿疗法得到客观、科学及系统的评价，在其方法学上应进行研究。
推拿临床研究作为一门实践性极强的学科，其发展的动力在于敢于自我否定。推拿临床研究应当从现代科技中充分汲取营养，借鉴循证医学的思路和方法，提高推拿临床研究水平，开展多学科参与的开放式课题研究，更多更快地取得一批经过严格科学方法证实的优势推拿疗法的客观证据，才能让世界更加全面客观地理解推拿临床疗效。
循证医学是遵循证据的医学，认为临床上对各类疾病制定治疗方案和决策，要以最新最好的和最确切的证据为根据，使用循证医学的方法就可以把推拿疗法中大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法。将现代循证医学应用于传统推拿临床研究，能提供足够的循证医学依据来证明推拿疗法的疗效，必然促进推拿临床研究的发展，使推拿疗法不拘泥于经验医学。
作为证据的提供者，推拿临床科研人员只有用循证医学方法原则来规范自己的临床科研行为，才能以保证自己提供的证据是真正可利用的证据。循证医学是一种方法学，所有推拿医生确有必要在临床实践中自觉地学习运用循证医学的方法，在临床诊治途径中，特别是在思维上，纳入循证医学的基本概念，寻找获取最佳研究证据，应用最佳研究证据，来指导自己的临床实践，从而减少思维的误区，避免单纯的经验性模式，达到科学决策的目的，并在原有基础上有所创新发展，才能使推拿疗法的临床应用得到完善，使推拿临床研究在整体上提高。3 循证医学运用于推拿临床研究的措施
3.1 自我教育提高循证医学素质 推拿RCT的实施，需要推拿临床医生来完成，在大量的RCT质量文献的基础上进行系统评价，发现真正有效的推拿治疗手段，需要推拿临床医生来完成，将最佳推拿疗法应用于临床诊疗的实践中客观地再评价实践结果，明确最佳推拿疗法临床应用价值，需要推拿临床医生来完成。因此推拿医生必须进行自我教育，提高自身的循证医学素质，在临床工作中自觉的应用循证医学方法。一方面运用循证医学的方法在最短的时间内找出最佳证据，发现其中真正有效的推拿方法，选择合适的推拿疗法提供给病人，作出一个好的医疗决策；另一方面在进行推拿临床研究时，遵循循证医学的原则来设计和操作，为推拿临床研究提供符合RCT质量标准的临床文献。
3.2 运用循证医学指导推拿疗法的治疗决策 循证医学认为必须有目的地、正确地运用现有的最佳、最新证据来指导对病人的诊断治疗，通过正确利用和合理分析临床资料，规范医疗服务行为，为病人提供安全的、可忍受的、有效的、经济的医疗服务。为了提高推拿治疗水平，必须将传统的推拿治疗经验结合现代的研究证据，同时考虑患者的要求制定出合理的康复方案，这就是真正的循证医学。因此循证医学指导推拿疗法的治疗决策，是指根据患者的具体情况，推拿医生利用自己的临床经验、专业知识，结合当前最好的研究证据，再考虑患者的愿望，制定出最适宜的推拿治疗方案，将有效、安全、经济的推拿治疗措施用于自己的患者。循证医学实施包括提出问题、寻找证据、评价证据、使用证据四个步骤。在运用循证医学指导推拿疗法的治疗决策时，首先提出临床治疗问题并转化成可以回答的问题，然后找出最恰当的相关推拿临床研究文献，再评价研究结果的真实性及临床和统计学意义，结合患者的具体情况，考虑患者的需求，最后将研究结果用于自己的患者。