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本文通过对56例颈椎间盘突出症患者手术前后JOA评分的改善情况比较分析，进一步探讨颈椎前路减压在治疗颈椎间盘突出症中的疗效及作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收集了在我院2002～2005年因颈椎间盘突出症行手术治疗的56例患者（均为同一手术者执行），男30例，女26例。年龄32～76岁，平均51.8岁。均为无明显诱因下发病。临床上表现有颈、肩部痛或上肢放射痛，上肢、手无力、麻木或精细活动受限，头晕、头痛、视物不清，双下肢无力、麻木、截瘫，上下肢肌肉萎缩、行走困难、大小便功能障碍等。其中大小便失禁1例。Babinski’s征，Hoffman’s征阳性者40例。术前JOA为2～13分，平均分6.42分。本组全部病例均常规摄颈椎正、侧位、双斜位及过伸过屈位X线片。X线片显示椎管狭窄、颈椎生理屈度变直或反屈。椎体变平，颈椎体前、后缘骨赘形成，钩椎关节增生，椎间孔狭窄。部分伴有节段性不稳，颈椎退行性改变。全部病例均MRI显示突出的椎间盘压迫脊髓使其变形。在矢状T2WI显示清晰，同时可有脊髓信号异常，在T1WI显示稍低或等信号。T2WI显示高或稍低信号。MRI显示椎体后缘有骨赘形成10例。间盘变性突出、脊髓神经受压32例，部分病例伴有脊髓信号异常（T2加权像脊髓表现有高信号）10例，后纵韧带肥厚椎间盘突出伴骨化（椎体及椎间隙后缘局限性软组织肥厚，钙化或骨化）6例。
1.2 手术方法 本组病例的选择均是以C3～C7段的单间隙椎间盘突出伴压迫脊髓神经。故均采用颈椎小切口前路减压、植骨、钛板及多节段的合用钛网内固定术。所有患者取仰卧位颈肩部垫软垫，以使颈部伸展。采用病变平面的横行皮肤皱襞切口约3～6cm，逐层切开，分离各层组织，辨认、保护主要的神经，血管等结构后，到达颈椎椎体前缘，以C形臂X线机辅助，确定病变椎间，螺钉撑开，尖刀切开前纵韧带及椎间盘。髓核钳及刮勺去除中央椎间盘组织，直达椎体后缘。用刮勺及咬骨钳咬除部分同间隙上下软骨板，露出松质骨，形成骨槽，显露位于其后部的后纵韧带。用尖刀切除手术野中可见之后纵韧带向两侧完全潜行切除。测量骨槽的长度后，取自体髂骨植骨，以钛板固定。钛板应恰好固定在病变间隙上下椎体残留部位，不允许超越椎间隙固定在上一节段或椎间盘内。术区冲洗，置引流条后逐层缝合。术后给予围颈固定1个月，3天可带颈托下地行走，1个月后去除颈托，但不宜过度屈伸和旋转颈部。术后3个月、6个月、1年拍X线片复查，判定植骨愈合情况和神经功能恢复情况。本组56例手术节段为：C4～5 10例，C5～6 24例，C6～7 22例。
1.3 疗效评定方法 术前及术后均采用日本矫形外科协会（JOA）34分评分［1］。按脊髓受压程度及手术减压效果。随机组设定资料的方差分析（α水准为0.05）评定其显著性。对所有病例进行了短期随访（1年）。部分病例（20例）随访长达4年。平均2.05年。对其手术前后的JOA评分（均数）进行分析。
2 结果
2.1 治疗结果 手术患者的JOA评分（均数）均较术前有明显提高。经随机分组设计资料的方差分析（α水准为0.05）P<0.05，差异有显著性。术后随访患者的JOA评分（均数）呈逐渐上升之势，但各组间评分P>0.05。差异无显著性。
2.2 术中损伤及出血 手术切口小、损伤少，出血一般在100ml左右，只有2例患者出血达800～1000ml。
2.3 术后短期并发症 喉返神经损伤2例，经保守治疗后痊愈。
3 讨论
颈椎间盘突出一般发生在颈椎损伤或颈椎间盘退变的基础上，故一旦发生椎间盘突出，可能有颈椎损伤或退变脊柱本身的症状和体征及椎间盘突出使神经受累的表现。由于椎间盘突出的部位及间隙不同，压迫与激惹的神经不一样，可发生不同的症状和体征。突出发生在椎管后外侧，则常累及神经根。由于突出的间隙不同，而累及不同神经根发生不同节段神经根支配区的运动，感觉及反射改变，突出发生于椎管中央部，则可压迫脊髓及其血管发生相应受累表现。突出发生于椎管中央偏向一侧则同时有脊髓和神经根受累。
颈椎间盘髓核组织通过后纵韧带裂口，形成后方突出称为中央型椎间盘突出，可压迫脊髓；如突出偏于一侧，则可同时压迫脊髓及神经根。患者可有下肢软弱无力和感觉异常，上肢受累神经根支配区疼痛及感觉障碍，或四肢瘫。中央型椎间盘突出很少有颈部疼痛及颈部僵硬，主要表现为脊髓受压，最常见突出的症状为皮质脊髓核束受累，最先发生的症状可能在颈过伸或过屈时躯干或肢体出现休克样感觉，由于病变程度不一，可出现下肢无力、平衡障碍、肌张力增高、腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛及病理反射，其次可见不同程度的下肢肌力下降，本体感觉受累，然而痛觉和温度觉很少丧失，因此痛温觉很少有定位价值。
颈椎间盘突出与退变是颈椎间盘突出症的直接原因。原则上是依据哪里有压迫就在哪里减压［2］。虽多数患者宜先行非手术疗法，但一个大的椎间盘突出伴严重疼痛且有明显神经功能障碍者，则应行手术治疗。中央型或旁中央型椎间盘突出有明显脊髓损害症状者，更应及早或急诊手术。因此病程长短不能作为是否手术治疗的因素。
是否所有对脊髓神经的压迫均会产生症状呢？影像学技术的发展告诉我们大部分病人影像学上表现有明显的脊髓压迫，却没有临床症状，只有部分受到压迫的病人会产生症状［3］。但其压迫的程度与临床症状轻重之间的关系，一直无法明确。目前大多数人倾向于在发育性椎管狭窄的基础上（Pavlov比值<0.82）伴有脊髓的压迫时，更易产生脊髓压迫症。其是否引起症状，应取决于神经结构受压的可能性及压迫后神经结构可退避空间的大小。对颈椎有关结构的研究表明，脊髓横截面积与骨性颈椎管面积的比值由C4～C7呈逐渐下降的趋势，即说明脊髓颈椎间盘突出症本质上是一个连续的进行性的过程，在不进行干预的情况下，病变很难自限。一旦压迫程度加剧或压迫时间延长。脊髓将出现不可逆性病理改变，遗留严重的后遗症。所以，一旦确诊后，应早期治疗，而治疗以手术为主，因手术可直接去除压迫脊髓神经及血管的因素，解除来自椎管内的脊髓神经的压迫。在脊髓的病理改变还处在可逆阶段时，外科手术治疗常取得较为满意的疗效，但也有保守治疗后症状体征好转而无须手术治疗的报道。目前大多数学者支持早期诊断早期手术这一观点。
【参考文献】
1 饶书城.脊柱外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社， 2003， 479.
2 贾连顺，袁文，倪斌,等.脊髓型颈椎病手术疗效的远期疗效.中华骨科杂志，1999,19：261.
3 贾连顺.颈椎病研究的现状进展和展望.中国矫形外科杂志，2001,8：733.
作者单位：710001 陕西西安，西安市中医医院
(编辑：李 木)