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上消化道穿孔是外科常见的急腹症。随着人群平均寿命增高, 老年人胃肠溃疡或肿瘤发病率明显升高，作为老年突发病症的急性穿孔率亦逐年上升。由于机体的衰老，多合并内科疾病，临床症状和体征不很典型，所以这类病人的诊断及治疗均有一定困难，在急性穿孔后稍有不慎, 误诊率高，病情发展快,病死率高。我院外科自1998年1月～2006年1月收治了上消化道穿孔患者387例,其中60岁以上上消化道穿孔患者106例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男89 例,女17例。年龄60～84岁,平均(68.20 ±3.96)岁。胃穿孔55例,占51.9% (其中包括癌性穿孔9 例,占8.５% ),十二指肠球部溃疡穿孔51例,占48. 1%。饱餐后穿孔48例,空腹穿孔58例。发病至就诊时间: 2～72h,其中12h内就诊54例( 50.9% ), 12h以后就诊者52例(49.1% )。
1.2 合并症 本组有89 例伴有一种以上的合并症,其中高血压病63例,冠心病42例,慢性支气管炎,肺气肿32例，脑梗塞16例，前列腺增生13例,糖尿病12例,肝硬化4例，慢性肾炎3例。
1.3 诊断方法和结果
1.3.1 方法 (1)临床表现：我们统计发现80%以上的病人以突发上腹剧痛就诊，其中多数病人都伴有出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并可自觉有一过性缓解，而随后的病情发展多较重，这类病人就诊时多超过24h并有一定的中毒症状。患者体征表现为：全腹压痛，反跳痛，板状腹以上腹部为主。肝浊音界缩小。少数病人无典体征。
(1)询问病史发现的约78%的患者有多年溃疡病史，超过半数的病人承认发病前有暴饮、暴食、饮食不当或有精神刺激因素或有服药史(消炎镇痛类)。（2）腹腔穿刺与腹腔灌洗：腹腔穿刺阳性率平均为46%，而对穿孔时间超过24h这可高达73%。如果腹腔穿刺阴性者必要时可做腹腔灌洗做细菌学检查。（3）实验室检查：立位腹平片上，可见膈下有利气体这可达80%左右。白细胞计数与炎症不成正比，白细胞计数≤10 ×109/ L可达90%。
1.3.2 结果 术前明确诊断89例, 诊断为胆囊炎、胆石症6例,阑尾炎2例, 胰腺炎4例, 误诊率11.3%, 原因不明的腹膜炎５例。
1.4 治疗及预后 本组均行手术治疗,单纯穿孔修补术75例,胃大部切除术31 例。治愈90 例, 共死亡16 例,单纯穿孔修补术后死亡9例，胃大部切除术后死亡7例。死亡原因: 多器官功能障碍综合征(MODS)7例,中毒性休克5例,肺部感染2例,心脏猝死2例。并发切口裂开6例,肠粘连及肠梗阻4例,肺部感染8例，并发上消化道出血1例。
2 讨论
2.1 有关诊断问题 （1）常年溃疡病史突发上腹部刀割样剧痛；（2）全腹压痛，反跳痛，板状腹，尤以上腹为重，肝浊音界缩小。（3）立位腹平片可见膈下游离气体。是目前众所周知的上消化道穿孔的诊断依据。但临床上我们观察到有相当一部分老年病人起病隐匿，乃至误诊率高，本组误诊率11.3%。这可能与穿孔小，漏出物较少有关，但主要原因是老年人体质弱，反应能力差，常常有记忆力减退、老年痴呆；且并发症多，掩盖原发病。这样的病人往往发病数小时后由于腹腔渗液增加稀释了酸，碱胃肠液，因而症状得以缓解，也因此掩盖了病情，延误了治疗，以至最后发展为细菌性，乃至化脓性腹膜炎给临床治疗带来极大的困难，针对于此我们的体会是：可疑上消化道穿孔，临床病状不典型者可以做腹腔穿刺检查，发病时间大于24h者，阳性率可达73%；对腹穿阴性者可行腹腔灌洗细胞学检查，提高确诊率。立位腹平片是诊断穿孔的一个重要手段，但尚有20%的患者此项见为阴性。我们的解释是：膈下是否有游离气体与穿孔大小，位置，穿孔前是否饱腹，穿孔时间长短及穿孔后被周围组织覆盖的速度有关，对于临床高度怀疑上消化道穿孔而气腹阴性者,可自鼻胃管注入适量空气,提高气腹阳性率。本组插胃管注气后阳性率提高至89. 8%。所以我们建议不能以通常的思维方式对待老年这一特殊而危险的年龄组病人；不能以典型征象，更不能等待其出现作为诊断的指征，而应通过询问病史，临床症状，查体及各项检查的结果结合临床经验全面地综合起来及早做出科学正确的诊断。
2．2 手术方法的制定 是否手术，和选择何种手术是我们面临的一个难题。本组病人死亡率15.1%，这与手术及就诊早晚，伴发病的存在以及患者年龄，体质等诸多因素有关，不能单以手术而论。我们认为：只要病人条件允许，诊断已经成立及早手术。虽然穿孔后漏出物致弥漫性腹膜炎，此时手术对病人脏器无疑是一种考验，但若不及时手术则病人耐受穿孔所带来的危险要比手术大得多，如延误手术时机而致毒素吸收则会使病情急转直下失去抢救机会。另外一个在手术方案选择上，虽然有人主张溃疡病合并穿孔者或癌性穿孔宜选根治性治疗，但是老年人体弱，合并症多，对创伤耐受力差，穿孔本身的打击加之大手术无异于“雪上加霜”，在我们的统计资料中胃大部切除术的死亡率约为22.6%，远远高于单纯修补术12%，所以对老年人行简单有效的修补术，以缩短手术及麻醉时间是值得采纳的，而对胃大部切除术我们主张持谨慎态度。采用什么术式，应根据病人的具体情况而定。我们的体会是: (1)巨大溃疡穿孔,疤痕大,血供差,缝合张力大,可疑恶变者,估计行穿孔修补术后有再穿孔可能者,或穿孔合并出血、幽门梗阻者,应做胃大部切除术。(2)病程多年,穿孔不大,情况好,腹腔污染轻者做穿孔修补术或胃大部切除术均可。(3)病史短而情况差伴休克,腹腔污染严重,局部解剖条件差者均做修补术。
2.3 术中相关问题 吴孟超认为处理好原发病后，应小心分离肠管系膜间所有粘连，腹腔所有脓液，脓苔和疏松纤维素粘连彻底清除，包括膈下，肝下，盆腔冲洗液达10L或更多，更有人将术后腹腔冲洗是否到位作为减少腹腔污染，防止中毒休克，决定预后的关键，对此我们的体会是，用加热的温生理盐水（约30℃）作为冲洗液，可以减少对病人的刺激，避免病人血压，脉搏，等生命体征出现波动，以利于术中操作及预后。本组病例均行仔细冲洗，存活病例中无一例发生腹腔感染；对于癌性穿孔者，术中可行低渗温热灌注化疗能有力杀灭胃壁穿孔脱落的癌细胞及腹腔内微转移灶。本组1998年以后9 例术中使用45 ℃蒸馏水灌注20min,关腹前腹腔注入5 - FU 1000mg。常规放置腹腔化疗管行术后腹腔化疗。术后取得了较好效果。
2.4 围手术期并发症的预防及处理 老年患者心、肺、肾等主要器官功能减退,在发生上消化道急性穿孔的应激情况下,往往出现器官功能代偿不足,而急性腹膜炎导致机体的低灌注、高代谢、中毒性休克等反应,常相继出现器官功能失代偿。随着年龄的增加,其所具有的合并症也增多,这无疑增加了病情的复杂性和多变性。有统计资料表明,合并症的多少与术后并发症发生率和病死率有明显关系。因此,老年上消化道穿孔并发症的预防和处理十分重要。我们认为,术前简单的检查必不可少,将有助于了解重要脏器功能、手术承受能力及预后情况。存在休克及休克前期表现者应抗休克治疗,短时间内适当纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,同时加用激素治疗,以提高机体应激能力,以利于患者渡过手术期。本组合并症中,心血管疾病占首位,且多为缺血性的冠心病,对这类患者术中应尽量避免低血压并控制补液速度,适当给予强心剂及冠状血管扩张药,以防产生不良后果。对合并慢性支气管炎、肺气肿患者,术中应注意充分给氧,保持呼吸道通畅,防止低氧血症的发生,术后要积极预防肺炎、肺不张等并发症。对肾功能不全患者则应禁用收缩肾血管的药物及肾毒性药物,以防进一步损害肾功能。另外,术后要注意有效的胃肠减压,合理应用抗生素,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。行修补术患者,术后继续给予抗酸剂治疗。为避免溃疡再穿孔,吻合口瘘及切口裂开等并发症,术后应给予积极的全身支持治疗,少量多次输入新鲜血液、白蛋白、脂肪乳剂等。这不仅可增强机体的抗病能力,还有助于组织的愈合,有利于患者的顺利康复。
综上所述，我们对老年上消化道穿孔的治疗原则为：早行手术治疗，术式力求简单，腹腔冲洗仔细周全，加强围手术期管理，积极预防及处理并发症，避免心、肺、脑、肾等脏器功能障碍，按此原则可以获较好疗效。
作者单位：301900 天津，天津市蓟县人民医院外一科
(编辑：海 涛)