冠心病外科治疗体会

关键词 冠心病 室壁瘤外科治疗

冠心病在新疆为多发病，流行病学调查资料表明，少数民族病人发病率更高，死亡率也较高 ^［1］ 。我院自1998年4月～2002年12月，共施行冠脉搭桥手术155例，室壁瘤切除24例，经长期随访，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组男136例，女19例，汉族病人100例，少数民族病人55例;年龄31～76岁（平均56岁）。患者合并高血压36例（23.2%），糖尿病19例（12.3%），高脂血症89例（57.4%），高血压22例（14.2%），同时合并瓣膜病变11例，全身其他疾病8例（5.2%），PTCA及支架术后3例（1.9%）。陈旧性心梗史93例，合并室壁瘤32例，其中少数民族病人14例，汉族18例。最大的室壁瘤达8cm×6cm。左室射血分数（EF）值:19%～67%。

1.2 冠状动脉造影 155例患者术前全部行冠状动脉造影检查，3例为行PTCA或支架术后。少数民族以右优势型为主，汉族以左优势型为主，病变程度及狭窄程度均以少数民族为重。

1.3 手术方法 119例患者在全麻低温体外循环下行冠脉搭桥术，行升主动脉和右心房插管（合并瓣膜病变者，采用升主动脉上下腔静脉插管），经升主动脉根部间断灌注含血冷停跳液，心脏停跳下手术治疗，转机时间75～228min。另有36例在常温心脏不停跳下行OPCAB。搭桥材料绝大部分采用左侧胸廓内动脉与前降支搭桥，1例采用桡动脉搭前降支，其余均加用自体大隐静脉桥或全部大隐静脉桥。共381支血管桥，平均3.2支桥。行室壁瘤切除24例，21例采用“三明治”缝合法，3例行左室成形术。常温搭桥采用心表固定器“八爪鱼”固定心表，可行前降支、对角支、钝缘支、右冠后降支吻合，共搭75支桥，平均2.1支。同期行瓣膜替换术11例，双瓣置换4例，单瓣置换7例。

2 结果

全部155例病人中，死亡5例，死亡率3.2%，1例神经系统损害术后未醒死亡，2例出现低心排综合征，多脏器功能衰竭。1例术中无法复苏。1例术后无法去除呼吸机，呼吸衰竭死亡。手术并发症:术后急性心肌梗死6例，经积极溶栓治疗痊愈。肾功能衰竭4例，上消化道出血2例。5例死亡病例均为常规搭桥手术。术后随访121例，3～56个月，平均26.3±14.8个月。术前有心绞痛者87例，心绞痛消失79例，减轻7例，1例未缓解，再次行冠脉造影检查，血管桥通畅。24例室壁瘤切除患者术后恢复良好。

3 讨论

冠心病在欧美地区发病率约100/10万～150/10万 ^［2］ ，在我国发病率随着生活水平的不断提高也在迅速上升。尤其在新疆地区，因地区寒冷，饮食结构多以肉类为主，故冠心病的发病率更高，并且少数民族冠心病病变复杂，病变程度重 ^［1］ ，其机理有待进一步研究。CABG手术是治疗冠心病的最重要的手段，其疗效确切，手术死亡率一般在1%～3% ^［3］ 。

3.1 CABG的手术适应证 比较明确的手术适应证包括四类:（1）左主干病变超过50%的梗阻尤其合并右冠状动脉和左室功能已受损者;（2）严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制;（3）三支病变，不能行PTCA，或PTCA失败，心绞痛难于控制。（4）合并心肌梗死后并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等 ^［4，7］ 。现在随着心血管介入治疗技术的发展，PTCA及支架技术在临床应用越来越广泛，适应证逐渐扩大。PTCA及支架术后患者在临床手术治疗中逐渐增多。本组患者有9例为支架术后再狭窄，其中1例为支架术后2个月，即出现再次狭窄，出现心绞痛症状。对于急性心肌梗死病人，手术一般选择在1个月后进行。对于合并较大室壁瘤，同时存在心功能不全患者，可考虑手术切除改善心功能状态。本组患者中1例病人，血管狭窄严重，弥漫性病变，室壁瘤达8cm×6cm，合并心功能不全（Ⅳ级），单纯行室壁瘤切除术，左室成形，手术效果良好，心功能得以改善。对于重症患者，血管狭窄严重，建议行PET检查，了解存活心肌情况，以决定是否手术治疗。

3.2 搭桥材料的选择 目前用于搭桥的材料主要有自体胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜动脉、大隐静脉等。尽管许多心外科医师认识到动脉血管本身的生物特性及其与冠脉血管的相似性，作为移植血管材料的远期通畅率较静脉为高 ^［2］ ，但冠脉搭桥全动脉化，对病人创伤大，因我国临床实际工作术后很少复查冠脉造影，远期疗效不确定。故我们在临床选用胸廓内动脉搭桥降支，此支不宜行序灌桥。其它选用大隐静脉搭桥。本组患者除1例因胸廓内动脉及下 肢血管条件差，而选用桡动脉外，其余均采用左侧胸廓内动脉与前降支搭桥，1例采用桡动脉搭前降支，其余均加用自体大隐静脉桥或全部大隐静脉桥，术后效果良好。

3.3 围术期处理 随着现在冠脉搭桥技术的进展，冠心病患者围术期的调整越来越受到心外科医师的重视。对于择期手术患者，充分的术前准备将明显降低手术的风险。术前心率维持在60～80次/min，保持血压稳定，控制心绞痛发作。对于有高血压患者，控制血压稳定在基本正常水平，对于糖尿病患者应用降糖药物控制血糖正常。术前停用阿司匹林至少1周，对于血管狭窄严重者，可改用低分子肝素皮下注射。对于心功能不全，纠正心衰。调整睡眠，做呼吸功能锻炼，加强改善心、肺、肾脏功能。

麻醉前一天应充分休息，术前防止病人紧张，可给予安定口服。尤其对于左冠状动脉前降支重度狭窄病人，更应注意，控制血压及心率。我院1例患者多支病变，前降支99%狭窄，进入手术室后突然出现室颤，行急诊手术术后恢复。手术中对于高血压患者，应适当提高灌注压，保护脑及其他脏器供血。对于室壁瘤较大患者，手术切除时，要充分考虑残留左室容积，对于残留左室容积较小患者可考虑左室成形 ^［5］ ，我院采用心包膜加涤纶片成形3例，效果良好。 手术后常规给予硝酸甘油用微量泵泵入，检测心电图，心电图常规检查每日至少2次，及时发现围术期的心肌梗死，我院发现6例患者，急诊行溶栓治疗，效果良好，但溶栓时，要注意出血的观察。手术中常规放置漂浮导管，术后监测肺毛嵌压、中心静脉压及心排量等。对于术后血压心率控制稳定，血压高可选用尼卡地平、合心爽持续泵入。心率快可选用β受体阻滞剂、艾司洛尔、美托洛尔等。对于心功能较差患者，慎用钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂，可适当应用多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物泵入，对低心排综合征患者，要及早应用IABP ^［8］ 。对于肾功能衰竭病人，及时进行血透治疗。对于血管条件差或行冠脉内膜剥脱患者，待胸液减少后，常规给予低分子肝素皮下注射2次/日。糖尿病患者术后给与胰岛素持续微量泵泵入，控制血糖稳定。