腹腔镜治疗异位妊娠184例分析

关键词 腹腔镜 异位妊娠

腹腔镜手术治疗异位妊娠诊断率高，诊断明确后同时进行手术治疗，具有创伤小、恢复快、可保留患者生育功能及术后肠功能恢复快等优点。本文就我院1998年5月～2003年10月腹腔镜下异位妊娠手术184例，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 184例患者，经产妇48例，未产妇136例，年龄14～48岁，平均29岁。临床表现不规则阴道出血166例（90%），腹痛史148例（80%）。38例术前行人流或诊刮未见绒毛，146例未行刮宫。术前B超提示附件肿块146例（79%），术前尿HCG检查阳性110例（60%），弱阳性70例（38%），阴性4例（2%）。所有病例术后常规行标本病理检查证实。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 156例采用气管插管静脉复合麻醉，28例采用连续硬膜外麻醉。

1.2.2 腹腔镜下检查明确诊断 步骤如下:（1）膀胱截石位，头低臀高仰卧，消毒后经阴道上举宫器。（2）脐上缘或下缘切开皮肤1cm，插入气腹针，生理盐水抽吸试验阴性后，注入CO ₂ 气体2～3L，腹腔内静态气体压力保持10mmHg。（3）采取闭合式套管针插入法，于脐轮皮肤切开处插入10mm套管针，取出针芯，经此套管鞘，置入腹腔镜电视摄像头进行观察，在左、右两下腹相当于麦氏点部位做第二、三穿刺孔，分别插入5mm和10mm套管针，通过此套管置入腹腔镜手术器械。（4）腹腔镜下观察，或见孕卵着床部位膨大，表面紫蓝色，流产型输卵管伞端有出血，或陈旧性血块。输卵管破裂时，可见到输卵管局部有不规则裂口，并有血液流出，或见绒毛胎囊阻塞于裂口部位，盆腔内有积血。明确诊断后根据具体情况采取不同的术式。

1.2.3 腹腔镜下治疗性手术 （1）输卵管切开取胚胎术（开窗术）:适用于输卵管增粗，横径<4cm，妊娠部位在峡部或壶腹部，输卵管浆肌层完整者。提起输卵管，在其表面最肿胀薄弱处先行电凝，后纵行切开1cm;输卵管壁切开后，妊娠组织即可膨出，用弯钳或无损伤钳夹出内容物或用吸管轻轻吸引，或用匙状10mm大抓钳钳出胚胎组织，再用5mm冲吸水管从切口反复冲洗输卵管，电凝止血，切口不用缝合;取出物立即放入水中检查有无绒毛，勿反复钳夹与吸引管腔，以免破坏输卵管粘膜造成出血或影响输卵管再通功能。若有活动性出血，如出血点不大，可静脉注射立止血或局部喷涂生物蛋白胶止血，尽量不用电凝，因会损害输卵管再通功能;如出血较大，则最好电凝止血。（2）胚胎挤出术或清除术:对于输卵管流产型病例且胚胎物已排至伞端，可向伞端挤压输卵管，挤出妊娠物并予以清除。（3）输卵管妊娠部位局部注射氨甲喋呤（MTX）:利用抗癌药物MTX局部注射，使绒毛坏死溶解，达到治疗目的。选择输卵管峡部或壶腹部妊娠，管壁完好，输卵管直径<3cm者，用氨甲喋呤20mg溶于5%葡萄糖液5～10ml，镜下监视注射到输卵管妊娠部位及周围;如输卵管仅轻度增粗或增粗部位较弥散，难以寻找注射点者，可行臀部肌肉注射75mg。术后连续观察血hCG的变化，以观察治疗是否有效。（4）镜下输卵管切除术:对输卵管妊娠，不再有生育要求的病例行输卵管切除术。沿输卵管伞端电凝并切断系膜至输卵管峡部，横断电凝峡部后切除输卵管;亦可用钛夹结扎输卵管血管后切除输卵管，自左下腹10mm穿刺孔取出。镜下再次检查有无出血点，是否恢复盆腔器官的原有解剖关系。

2 结果

输卵管妊娠166例，陈旧性宫外孕16例，卵巢妊娠2例，均在电视腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹。术中失血（200±65）ml，手术时间平均（40±23）min，术后肛门排气时间（1.5±0.8）d，无死亡病例。所有病例术后常规行标本病理检查证实。随访病人均无持续性异位妊娠发生。

3 讨论

异位妊娠是妇科常见病，且在妇科急腹症中居首位，近年来其发病率呈上升趋势。但随着高敏感快速测定HCG及高分辨率B超的普及，大大提高了异位妊娠的初步诊断率。对于症状不典型、体征不明显的早期异位妊娠，特别是未破裂型，腹腔内出血很少者以及陈旧性宫外孕，以上检查诊断有很大难度。腹腔镜技术的应用使上述情况能得到及早诊断并及时治疗。

一旦确诊后，可立即手术治疗，使诊断和治疗同时进行，具有创伤小、术后恢复快、并发症少的优点。腹腔镜手术是一种微创手术，在完全封闭的盆腔内进行操作，避免了脏器在空气中暴露以及对组织的损伤，盆腔内环境受到的干扰小，减少了输卵管周围粘连的发生，确保输卵管腔的通畅，深受患者的欢迎，尤其适应于有迫切生育要求的患者。腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到公认，它具有伤口小，外观美，恢复快，住院日短等优点 ^［1～3］ 。可以根据情况选择腹腔镜下输卵管切除术、输卵管开窗术、输卵管局部药物注射术等不同术式。

值得注意的是:（1）用高流量10mm吸引器吸引积血和血凝块，避免以前普通吸引器易阻塞而延误手术的弊端。（2）在切开输卵管之前先电凝切口并应注意避开血管，起到预先切口止血的目的，避免切口出血多以致盲目电凝损伤输卵管的麻烦。（3）切口长度应适当，妊娠组织可从切口处膨出，稍加分离，即可完整取出;若分离困难，不要强行分离，可用电凝钳电凝破坏残留的绒毛组织。（4）取标本用10mm大匙状钳，胚胎组织不会因钳夹挤压而漏出钳缝，避免反复钳取损伤输卵管固有层而引起顽固性弥漫性出血。（5）用10mm冲吸水管反复从切口冲洗输卵管妊娠部位，而不用刮匙，避免输卵管粘膜的严重损伤导致的出血。（6）若输卵管操作完成仍有较多出血，将输卵管轻轻压在子宫与操作钳之间，同时静脉推注立止血，等待数分钟，多可止血。（7）为防止绒毛组织脱落于腹腔内，可将其暂存于无菌标本袋或避孕套内然后再完整取出。（8）若术中出血各种方法难以止血时，应及时中转开腹;术后加强监测，一旦出现内出血征象应立即剖腹探查。 腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、恢复快、可保留患者生育功能等优点，而且随着腹腔镜器械及理论的发展，目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的禁忌证也会成为适应证，成为治疗异位妊娠理想术式。

参考文献

1 蔡絮吟，黄东.电视腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠效果分析.中国内镜杂志，2003，9（4）:48-50.

2 张莹静，李翔，韦明秀，等.腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术的治疗体会.中国微创外科杂志，2003，3（2）:161.

3 张军，刘越超，李斌.腹腔镜手术在妇科急诊中的应用.中国微创外科杂志，2003，3（2）:116-118.

作者单位:310000浙江大学医学院附属妇产科医院

山东省平邑县人民医院外科

武汉大学中南医院普一科