点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨足月新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床特征。方法 对2002年1月～2003年10月诊治的6例新生儿ARDS患儿资料进行回顾性分析。结果 6例患儿均为足月儿，4例自然分娩儿有围产期窒息史，2例剖宫产儿否认缺氧吸入史。临床表现为急性起病，呼吸困难、青紫，X线胸片有透过度降低及浸润性改变。1例应用无创CPAP治疗，余5例采用常规机械通气，其中2例气管内应用肺表面活性物质（PS）。治愈5例，另1例因严重合并症放弃治疗后死亡。结论 寻找有效指标早期诊断新生儿急性肺损伤（ALI）和ARDS，在常规治疗同时辅用外源性PS可显著提高ALI/ARDS疗效。
关键词 婴儿新生 急性呼吸窘迫综合征 急性肺损伤
Clinical analysis of adult respiratory distress syndrome
in full-term newborns
Huang Huijun，Liu Xiaohong，L Yuanhong，et al.
NICU，Shenzhen Children’s Hospital，Guangdong518026.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of adult respiratory distress syndrome（ARDS）in full-term infants.Methods Clinical information of6cases with ARDS diagnosed on admission were anˉalyzed.Results 4patients with perinatal asphyxia，2patients were born by cesarean section without anoxe
mia.Respiˉratory distress and cyanosis were observed in all cases，chest X-ray examination showed decreased permeation and litˉtle infiltration.One baby received intact continuous positive airway pressure（CPAP），5cases were treated by convenˉtional ventilation，2of them used pulmonary surfactant（PS）.Five babies w
ere completely cured，1died after giving up treatment.Conclusion Finding new indications for earlier diagnosis of acute lung injury（ALI）and ARDS were reˉquired.Clinical application of PS for treatment of the ALI/ARDS in neonates would bepromising.
Key words infant newborn acute respiratory distress syndrome（ARDS） acute lung injury（ALI） 自1996年Adhbaugh等首次报道成人呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndrome，ARDS）以来，对ARDS的认识已逐步深化，并提出了急性肺损伤（Acute lung injury，ALI）的概念，近10年来已引起临床广泛注意和重视，但有关新生儿ALI和足月新生儿ARDS的病例报道少见，为提高对本病的认识，现将我院诊断的6例足月新生儿ARDS病例总结如下。
1 对象与方法
1.1 诊断标准 依据1994年美国和欧洲ARDS评审会议制订的ALI/ARDS诊断标准 ［1］ 。
1.2 对象与方法 对2002年1月～2003年10月入住我院NICU的患儿资料进行回顾性分析，符合上述诊断标准的共6例患儿，占同期住院总数的0.68%。
2 结果
2.1 一般情况 6例诊断ARDS患儿中男5例，女1例，均为足月儿（胎龄为37～41 +5 周），出生体重<2500g2例，>2500g4例。剖宫产2例，顺产4例，入院时最小日龄为生后1h，最大日龄为生后29h。
2.2 原发疾病 6例患儿中顺产4例出生时均有窒息史，其中轻度窒息2例，重度窒息2例;羊水Ⅲ°混浊1例。2例剖宫产儿中1例因母有“先兆子痫”于孕37周剖宫产娩出，1例因臀位于孕38 +6 周择期剖宫产娩出，二者均否认胎儿宫内窘迫史及出生时窒息史。
2.3 临床表现 6例均急性起病，表现为呼吸困难、气促、青紫，应用头罩吸氧（6L/min）青紫不缓解，2例双肺可闻及湿罗音;氧合情况（PaO 2 /FiO 2 ）分别为162mmHg、115mmHg、40.4mmHg、36.7mmHg、33.0mmHg、32.6mmHg。心音有力，律齐，无杂音，无肝脏肿大等心功能不全表现。
2.4 X线胸片表现 母患“先兆子痫”剖宫产儿生后7h胸片表现为“大白肺”，即双肺通气差，透过度一致性明显降低，心缘、双膈肌、肋膈角模糊。1例轻度窒息儿表现为双肺纹理增多、模糊，可见弥漫性小片状浸润影伴代偿性肺气肿，余4例胸片均表现为双肺透过度明显降低，其中3例可见支气管充气征。
2.5 主要治疗措施 胸片表现较轻的1例轻度窒息患儿采用无创鼻塞CPAP供氧（初调FiO 280%，PEEP4cmH 2 O），余5例均采用气管插管机械通气，所选呼吸机为德国Drager8000或西门子Servo300定压呼吸机，通气模式为SIMV。胸片表现为“大白肺”的患儿和另一例重度窒息儿均在插管后应用“固尔苏”（意大利凯西制药公司产Curosurf）气管内滴入，剂量为100mg·kg -1 ·次 -1 ，均应用1次，用药6h后复查胸片，二者双肺通气均明显改善。
2.6 预后 6例患儿中存活5例，1例重度窒息儿因合并颅内出血、重度缺氧缺血性脑病，家属要求放弃治疗后死亡。应用无创CPAP治疗的1例患儿使用78h后撤机，效果满意;余4例平均机械通气时间为（80.6±31.8）h，应用固尔苏的2例患儿呼吸机使用时间均未超过72h，且均无气胸、肺出血、呼吸机相关性肺炎等严重并发症。
3 讨论
ARDS是指机体遭受各种病理刺激（如创伤、休克、感染、败血症等）后发生的急性炎症反应，以进行性呼吸困难和缺氧为主要临床表现的综合征。1994年美欧ARDS专题研讨会提出ALI的概念，并明确阐明了ALI和ARDS属同一病理过程，二者的区别在于程度的不同，ARDS是ALI发展的严重阶段 ［1］ 。本文6例诊断为ARDS的患儿均为足月儿，排除了早产儿肺透明膜病。临床表现为在原发病基础上急性起病，严重的低氧血症，PaO 2 /FiO 2 <200mmHg，X线胸片示双肺弥漫浸润影，无左心功能不全的表现，均符合ARDS的诊断标准。提示在临床仅根据典型症状难以诊断单纯的ALI，有必要动态观察胸部X线、血气分析等临床指标，积极寻找相关的实验室检查指标，以便早期发现诊断ALI，尽早干预，避免进一步发展为ARDS。
ALI/ARDS病因或称危险因素可分两大类，即肺直接损伤和肺外因素引起的间接肺损伤。发病机制近年来认为急性炎症反应综合征（SIRS）起主要作用，即某种原发病或危险因素侵袭造成机体失控的炎症反应，与炎症反应有关的细胞和体液因素及其分泌的细胞因子、炎症介质使得肺内皮和上皮受累，肺泡毛细血管膜损伤，血管通透性增加，引起非心源性肺水肿，最后导致严重的低氧血症 ［2］ 。本组病例中4例原发病为围产期窒息;缺氧和酸中毒等可直接损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞，降低表面活性物质的活性并使其释放减少，是新生儿间接肺损伤中最常见的高危因素，与国内外报道一致 ［3，4］ 。另2例剖宫产儿未提供窒息吸入史，分析可能与剖宫产儿未经过产道挤压，肺内液体偏多直接造成肺损伤有一定关系。近年来随着社会因素导致的择期剖宫 产率增高，有关剖宫产在ALI/ARDS的发病中的影响机制需引起积极重视，有待更多临床病例观察和研究。
对于ALI/ARDS的治疗，目前主张针对原发病及其并发症，采取以机械通气为主的综合支持治疗措施，纠正血管通透性和炎症反应，改善组织供氧 ［5］ 。本文中1例患儿在早期诊断后应用无创鼻塞式CPAP供氧治疗3天余，复查胸片明显好转。余5例患儿均采用经口气管插管机械通气治疗，其中2例病儿在经济条件允许的情况下予以补充外源性肺泡表面活性物质，临床取得满意疗效，为新生儿ALI/ARDS的常规机械通气治疗提供了有力的辅助措施。ALI/RADS病理过程中，无论是直接肺损伤或间接肺损伤，均可降低表面活性物质的活性及释放，引起继发性肺泡表面活性物质缺乏，因此外源性补充肺泡表面活性物质，不仅可降低呼吸机使用参数，并且可缩短病程，减少并发症的发生。但有关肺泡表面活性物质在新生儿ALI/ARDS治疗中时机选择、最佳剂量及使用次数等方面，仍需要临床深入观察总结。
参考文献
1 Berhard GR，Aritgas A，Brigham KL，et al.The American-European consensus conference on ARDS:definitions，mechanisms，relevant outˉcomes，and clinical trial coordination.AM J Respir Crit Care Med，1994，149:818.
2 Rogers MC.Textbook of pediatric intensive care.2 nd ed.U.S.A Williams wilkins，1992，296.
3 蔡栩栩，韩晓华，辛颖，等.新生儿急性肺损伤.新生儿科杂志，2002，17（3）:128.
4 Pfeuninge J，Tschaeppeler H，Wiagner BP，et al.Adult respiratory disˉtress syndrome in full-term newborns.Pediatrics，1990，85:1131.
5 张宇鸣.急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗.小儿急救医学，2000，7（3）:117.
作者单位: 518026 广东省深圳市儿童医院新生儿科