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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）外科手术指征。方法 对1993年2月～2003年10月间收治的65例SAP进行回顾性分析，其中非手术治疗26例、早期手术24例、延期手术15例。结果 总并发症发生率23%。早期手术组为16.7%，延期手术组为46.7%，两组相比差异有显著性（P=0.043）;总病死率18.5%。早期手术组死亡3例，病死率为12.9%。延期手术组死亡5例，病死率为33%。延期手术者中，无明显感染者并发症发生率和病死率均明显低于有感染者。结论 SAP在胰腺坏死广泛、坏死组织不易吸收的情况下，手术仍然是必需的，且更宜在发生严重感染前手术。
关键词 胰腺炎 手术
The indication of surgical operation for acute severe pancreatitis
Wang Jinting，Li Guizhi
Department of Surgery，the First Affiliated Hospital of Jin Zhou Medical College，JinZhou121001.
【Abstract】 Objective To investigate The indication of surgical operationfor acute necrotizing pancreatitis.Methods A retrospective analysis was made on65cases of acute necrotizing pancreatits from Feb.1993to Oct.2003.26cases were treated non-operatively.Early operations were on24cases.Late-stage operation were
performed on15cases.Results The overall complication rate of acute necrotizing pancreatitis was23%，in which early operaˉtion group was16.7%and late-stage operation group was46.7%respectively.The two group were statistically difˉferent from each other.（P=0.043）.The overall mortality was33%.The patients without complicating infection had significant lower complication and mortality rate than those suffering from infection.Conclusion Early operation is necessary for some severe acute pancreatitis.The operation should be performed on the patients with severe pancreatic necrosis before severe infection occurs.
Key words pancreatitis operation
有关SAP的手术指征尚有不同看法。我们自1993年2月～2003年10月期间，共收治SAP65例，现对其资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共65例，男42例，女23例，年龄26～72岁。依据临床、血生化、CT、B超及手术中探查所见明确诊断。
1.2 发病诱因 暴饮暴食、酗酒28例，合并胆道疾患25例，其中胆道梗阻5例，原因不明12例。
1.3 组别设定 依据治疗方法和手术时间分为3组。非手术组26例;早期手术组（简称早期组，指发病2周内手术）24例，延期手术组（简称延期组）15例。
2 治疗方案
2.1 非手术组 26例患者其中22例全身反应较轻，腹腔渗出少，无明显早期感染征象;4例急性暴发性胰腺炎，给予监护下保守治疗。
2.2 早期组 24例患者急诊手术，手术原因:合并胆道梗阻5例，早期休克4例，ARF1例，ARDS1例，有出血倾向1例，保守治疗期间病情恶化6例，腹腔内有大量渗液6例。
2.3 延期组15例，限期选择手术。根据术前有无感染分为延期A组:即CT提示胰腺及其周围有多个坏死病灶、无感染表现8例;延期B组:有感染征象或CT提示胰腺及其周围有多个坏死感染病灶7例。其中2例合并ARDS。
3 结果
3.1 术中所见及术式 早期组腺体均明显肿大，并以点状或局灶性坏死为主14例;块状、大片状或节段性坏死者10例;胰外侵犯8例。延期组，点状及局灶性坏死为主4例，大片状或节段性坏死为主9例，合并胰周脓肿4例，胰外侵犯10例。主要侵犯大小网膜、肾脂肪囊、腹膜后脂肪组织、胰头十二指肠外、肠系膜上血管左右间隙等。两组外侵率相比差异有显著意义（χ 2 =4.127，P=0.042）。
早期组，以胰腺包膜切开减压加胰周置管冲洗引流为主，少部分行坏死组织清除，共24例，附加手术有胆总管引流10例，营养性空腔造瘘20例。延期组，施行坏死组织清除加胰周置管引流冲洗14例，规则性胰体、尾切除1例，胰周脓肿引流4例，附加胆总管引流6例，营养性空腔造瘘12例。再手术率:早期组因手术后期胰周严重感染2例，内出血1例而再手术（12.5%）。延期组仅1例因腹腔内出血而再手术（6.7%）。
3.2 并发症 本组总并发症为23%（15/65），非手术组并发休克4例。早期组发生胰周感染2例，腹腔内出血1例，MODS1例，发生率16.7%（4/24）。延期组发生腹腔内出血1例，ARF1例，MODS4例，胰-胃瘘1例，发生率46.7%（7/15），两者间相比差异有显著意义（χ 2 =4.1026，P=0.043）;在延期组A，发生腹腔内出血1例，发生率（12.5%（1/8）。在延期组B，发生ARF1例，MODS4例，发生率为85.7%（6/7）。
3.3 病死率 本组总病死率为36.9%（24/65），其中非手术组死亡4例，均死于暴发性胰腺炎。早期组死亡3例，死于腹腔内大出血、胰周严重感染、MODS各1例，病死率为12.5%（3/24）。延期组死亡5例，1例死于腹腔内大出血，4例死于MODS，病死率33%（5/15）。在延期组中，延期A组中1例死于腹腔内大出血，死亡率12.5%（1/8），延期B组中，4例死于MODS，死亡率57.1%（4/7）。
4 讨论
近年来在SAP非手术治疗上有了显著进步，早期SAP尽量采取监护下保守治疗。但SAP合并休克、ARF、ARDS等全身中毒症状时，除了积极的内科治疗外，短期如无改善者，早期手术是不能回避的。本组早期因休克，ARDS、ARF，有出血倾向等全身并发症而手术者占20%。这些患者多有腹腔内大量渗液，少部分合并感染。3例死亡中仅1例早期死于MODS，结果提示早期手术并未增加早期死亡率。为此我们认为对于腹腔渗出多，腹膜炎明显或有感染者，早期手术及时清除有毒物质，有利于对休克、ARDS、ARF等并发症的治疗。早期手术病例胰腺坏死程度、胰外侵率及程度明显低于延期组。这显然与病程有关。那么早期手术是否可以减轻损害及全身反应?我们认为早期手术介入不能阻断其病程进程，但可以减轻病理损害。手术力求简单，通常仅行胰包膜下减压，减轻胰腺张力，改善其循环，减少炎性介质及胰酶对胰腺及周围组织的侵袭。充分的冲洗和引流，减少了胰源性腹水中有毒物质引起的炎性反应及对远隔器官的损害。对早期SAP，如果能够对胆道梗阻或胆道感染作出及时判断并及时解除梗阻，则可阻断病情发展，相反一味保守治疗只能加重病情。我们认为早期手术主要目的是清理腹腔渗液，充分引流，不可盲目扩大手术，早期坏死病灶界限不清，不易也不必手术清除，且病变常继续发展，故再手术率一般较高。实践中大多数病例手术后2～3 周时坏死组织排出达高峰。据Stone报道通过对腹腔灌洗术治疗SAP取得了良好的治疗效果 ［1］ 。为此我们采用粗胶管引流进行腹腔灌注，保证了引流通畅，不仅使坏死组织能够排出，还可避免脓肿形成，减少了再手术几率。对暴发性急性胰腺炎是否应早期手术尚需探讨。
据Begerb报道，SAP的感染率随着时间延长而升高 ［2］ 。通常坏死合并感染在2周以后，并且感染成为了SAP主要死亡原因之一。延期组中，8例CT显示胰腺及胰周有多个坏死病灶，无明显感染;7例CT增强扫描证实胰腺坏死感染，其中2例合并ARDS。从手术治疗效果看，无感染的延期组A效果最佳，有感染的延期组B效果最差，其并发症发生率和病死率明显高于前者。在延期组中死亡5例，其中1例死于腹腔内大出血，4例死于感染所致的MODS，这提示SAP中后期发现和及时处理感染的重要性。此时关注重点是通过临床和CT增强扫描相结合及时确定胰腺坏死感染。当胰腺坏死感染灶不明显，而有全身感染症状时，应系统全身检查，综合分析排除其它感染病灶，有条件的可借助CT引导下的细针穿刺细菌学检查。一旦明确有感染应及早手术，手术方式应尽可能地简化 ［3，4］ 。同时对胰腺坏死广泛作出能否吸收的判断，对吸收、病情反复，应尽早手术，可不致发生坏死感染，故尽早手术治疗效果更佳。
参考文献
1 Stone HH，FabianTC.Peritioneal dialysis in the trentment of acute alcoˉholic pancreatitis.Surg Gynecol Obstet，1980，150（6）:878-882.
2 Beger HG.Surgical management of necitizing pancreatitis.Sueg clin North Am，1989，69529-549.
3 Gtoor B，Uhl W，Muller CA，et al.The rone of surgery in the manageˉment of acute pancreatitis.Can J Gastroenterol，2000，14（Supl D）:136-140.
4 Slivin J，Ghaneh P，Sutton R，et al.Management of necrotizing pancreatiˉtis.World J Gastroenterol，2001，7（4）:476-481.
作者单位:121001辽宁锦州医学院附属第一医院