点击显示 收起
1979年8月～2000年8月共救治33例胸内大血管、心脏锐器伤患者，在急救中心经紧急处理后直接进手术室手术救治，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组33例，男28例，女5例;年龄13～45岁，平均年龄27岁。开放伤30例（堵塞型4例），闭合伤3例。开放伤中亚临床型4例，心脏压塞型16例（高压塞3例），失血性休克型12例;右心室刀刺伤16例，左心室5例，右心房4例;升主动脉前壁中层断裂2/5合并右上主支气管断裂1例，降主动脉2例，右上腔静脉损伤3例，右上腔静脉、右无名静脉右锁骨下前后胸贯通复合损伤1例，右下腔静脉损伤1例，合并肺穿透伤18例。伤口0.5～5cm;闭合伤中木条直接撞击胸骨下段致心肌挫伤1例，矿车砸伤胸部致心脏破裂1例。
1.2 方法 胸部X线透视均未见明显异常，循环稳定。因伤口位于胸骨旁，高度怀疑心脏损伤，于局部麻醉下探查明确诊断，于麻醉和气管内插管的同时急行大静脉穿刺建立高效可靠的输液通道。先行胸腔闭式引流，回收胸腔内末经污染血液进行自体回输，补充血容量;本组17例进行自体回输，血量400～4200ml，平均1456ml。立即改行全麻气管内插管开胸手术，术中见心脏裂口0.5～2cm，与心腔贯通或部分贯通伤。心脏高压塞型，直接送入手术室，在局麻或浅诱导下全麻，切开心包解除心脏压塞，心脏裂口直接缝合，或用手指堵压心脏裂口，予以缝合。
2 结果
全组存活33例，麻醉诱导中出现心脏骤停3例，死亡8例。8例中1例心脏破裂和4例上腔静脉损伤，1例麻醉诱导中心脏骤停死亡，1例心肌挫伤，1例心肺严重挫裂伤，因心力衰竭死亡。
3 讨论
胸内大血管和心脏创伤患者伤情重者常在当场或运送途中院前死亡，送入医院尚有生命体征者特点:（1）心前区或胸部继续流血或血块堵塞而局部隆起的伤口。（2）出于休克或濒死状态。（3）低血压伴高静脉压。有以上三大经典体征可直接送入手术室行急诊手术，均能争取到有效抢救时间，否则往往死于术前。亚临床型心脏损伤多为伤后就诊早，伤口小，心包内和（或）胸腔积血少，缺乏休克的临床表现。此时即使生命体征平稳，也应毫不迟疑的送入手术室，在局部麻醉下扩创探查以明确诊断，于全身麻醉下插管，开胸缝合裂口。本组有2例采用的此方法处理。心脏压塞型和失血性休克型除在胸腔穿刺无血或伤口于心脏返折体表以内的情况下，直接开胸切开心包减压外，最好在麻醉插管的同时，建立高效可靠的输液通道和胸腔闭式引流，进行中心静脉压（CVP）测定和自体血液回输;若CVP高，应减慢输液、输血速度，反之加快。近年来，我们采用此方法抢救33例心脏创伤患者，成功22例，临床效果良好。上腔静脉损伤往往院前死亡能在短时间内（5min）进院也死于术前，本组4例虽紧急开胸复苏但因在极短时间内凶猛的出血（全胸膜腔血块）而无效。
心肌挫伤一般采用休息、吸氧、严密监护及必要时给予抗心律失常或纠正低心排血量等处理，大多数预后较好，但严重低心排血量需与急性心脏压塞鉴别，避免盲目开胸手术。如本组1例心肌挫伤，误诊为急性心脏压塞，开胸手术后进一步损伤了心脏，导致心力衰竭而死亡，要引以为戒。
作者单位:730030甘肃兰州医学院第二附属医院胸心外科