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【摘要】 目的 回顾分析妇科腹腔镜手术一次性抗生素在预防感染中的作用。方法 本组180例妇科手术病人，分为腹腔镜组和腹部手术组。其中90例腹腔镜手术前1h一次性应用青霉素或先锋霉素V号及甲硝唑;90例腹部手术大部分用上述两组药+丁胺卡那三联抗生素5～7d为对照组。结果 腹腔镜术后低热2例（2.2%），术后发病4例（4.4%）;腹部手术组术后低热19例（21.1%），术后发病率17例（18.9%）。术后切口甲级愈合两组分别为100%、95.6%。两组术后发热和切口感染的发生率差异有显著性，两组平均住院日分别为（5.3±1.6）d、（12.0±2.5）d。结论 对于中、小型妇科手术采用腹腔镜手术，预防性抗生素可以少用或不用。
关键词 腹腔镜 围手术期 抗生素 感染
由于抗生素品种不断增多，抗生素在临床上应用极为普遍，但也存在严重的滥用问题，预防性应用更偏于滥用。对于手术患者，不管感染与否，不分手术的种类和大小，术后一律应用抗生素作为“预防”，如今几乎成为一项常规。据报道在医院内用于预防的达30%～50%，其中属于使用不当者约为30%～90%，大多数用药时期的选择与持续用药的时限不当 ［1］ 。在没有感染的前提下，预防性应用抗生素，对于腹腔镜手术患者来说，到底会不会真起到预防感染的保护作用，至今没有取得一致意见。本文以妇科术前一次性抗生素应用和腹部手术后5～7d用药的分组观察，比较术后感染的发生率，以阐明预防性应用抗生素的临床价值及腹腔镜手术的优
越性。
1 对象与方法
1.1 选择对象 选择1998年12月～2002年12月妇科住院手术患者共180例，分两组，其中腹腔镜手术组90例，腹部传统手术90例，主要手术为子宫全切、卵巢肿瘤、输卵管妊娠手术。
1.2 术前基本情况 年龄、平均体重:腹腔镜组、腹部手术组分别为21～65岁、22～63岁，56.8kg、56.3kg。主要合并症见表1，糖尿病的发生率两组基本相似，但重度贫血者，腹腔镜组略高于腹部手术组。经χ 2 检验差异无显著性。
表1 主要并发症 （略）
1.3 抗生素的用法 腹腔镜组术前1h静滴青霉素320万U1次加甲硝唑2.0g1次19例，静滴庆大霉素16万U加口服甲硝唑0.2g×3次者5例，1例未用药，其余患者用先锋霉素V3.0g加甲硝唑2.0g术前1h静滴。腹部手术组常规用药多在5～7d以上（用药5日者25例，7日者65例）。其中用青霉素+甲硝唑+丁硝唑+丁胺卡那霉素者40例，先锋霉素V+甲硝唑+丁胺卡那霉素者45例，用庆大霉素+洁霉素+甲硝唑者5例。
1.4 手术情况
1.4.1 手术方式 腹腔镜组，全子宫切除21例，全子宫加附件切除9例，卵巢肿瘤剔除加附件切除30例，宫外孕一侧输卵管切除25例，开窗术5例。腹部组，全子宫切除17例，全子宫+附件切除13例，卵巢肿瘤剔除+附件切除30例，宫外孕输卵管一侧切除27例，两侧输卵管切除3例。腹腔镜组同时行胆囊切除术者4例。腹部组腹部瘢痕切除术5例。
1.4.2 手术时间 腹腔镜组平均手术时间为1h56min，2h以内占66.7%;腹部组平均1h41min，2h以内占65.6%。经统计学处理，差异无显著性。
1.4.3 术中出血量 平均出血量（ˉx±s）腹腔镜组（246±150）ml，全距0～2100ml;腹部组为（487±170）ml，全距30～2440ml。
1.4.4 术后诊断 术后均有病理诊断，其中有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿和输卵管妊娠五大类，主要手术适应证所占比例基本一致。
2 结果
2.1 术后发热
2.1.1 总发生率 手术48h以后，体温2次或2次以上达到或超过37.5℃而低于38.0℃者称为术后低热;2次或2次以上达到或超过38.0℃者，称为术后发病率。术后低热腹腔镜组、腹部手术组分别为2例（2.2%）、19例（21.1%），发病为4例（4.4%）、17例（18.9%）。经统计学处理，腹部手术组则高于腹腔镜组，差异均有显著性。
2.1.2 术后发热与手术方式 腹腔镜组全子宫切除5例，输卵管切除1例，腹部组全子宫切除16例，输卵管切除8例，卵巢肿瘤切除6例。
2.2 切口愈合 切口愈合没有任何症状或体征者为A;切口Ⅰ期愈合，但是硬结压痛需行治疗者为B;切口感染化脓经扩创引流始能愈合为C;两组切口愈合不同程度问题的发生率十分显著。B类情况;腹腔镜组为“0”，腹部组为4.4%。术后切口愈合，腹腔镜组A类100%，腹部组A类占95.6%。
2.3 术后住院天数 见表2。
表2 术后住院日 （略）
3 讨论
手术后是否出现感染的因素错综复杂，欲了解腹腔镜1次术前预防性应用抗生素是否真正起到预防作用的效果，为此，我们把腹腔镜组与腹部手术组尽可能置于相同条件下进行比较，消除某些干扰因素，对妇科腹腔镜围手术期预防性抗生素应用作出正确的评估。子宫手术或附件手术，因为手术本身所造成的创伤大小和术中污染的程度不同，术后发生感染的机会也因人而异。本文结果表明:两类手术在腹腔镜与腹部手术组中所占比例基本相等。此外，贫血和糖尿病减弱患者的抵抗力;肥胖患者切口愈合能力可能低于正常体重的患者而感染率较高;手术时间的长短意味着手术野暴露在外界环境中的程度不同。同组中所占比例，在随机入组的前提下，经过一定数量的样本积累后，均相当接近，保证了两组病例的可比性。术中出血量的多少则在一定程度上可能反映手术创伤的大小。腹部手术组明显高于腹腔镜组。
为了判断感染是否存在，我们重点选择与感染有密切关系的术后发热和切口愈合情况两项指标。初步结论说明，术后常规预防性应用抗生素5～7d，既没有降低发热率，也不能防止切口感染的发生。（1）常规妇科腹部手术暴露时间较短，无菌操作原则易执行，因此污染手术野的细菌数量较少，仅体内自身的免疫机能足以控制，而不必借助于 抗生素 ［2］ 。（2）环境中存在的细菌，在手术过程中侵入体内，而常规预防用药，一般从术前开始，如侵入的细菌能致病，则此时应用抗生素可能为时已晚 ［3］ 。（3）预防性应用抗生素，盲目性较大，虽然目前多采用广谱抗生素，但仍难于对各类致病细菌都起到作用。加以长年应用抗生素积累的结果，特别在医院环境中，耐药菌种越来越多，因而所用的抗生素，有很大可能对于侵入的细菌是无效的。（4）发热本身只是机体的一种反应并非绝对意味着感染。预防性应用抗生素随阴式子宫切除的价值已基本肯定 ［4］ 。
腹腔镜下各种术式的最大优点在于可使患者保持机体内环境的稳定，即使手术时间较长，对于盆腔的干扰也不大。可完全吸清盆腔内血凝块，以达到盆腔内环境几乎和术前一样，从而患者术后无发热，住院时间短，恢复快，盆腔粘连少 ［5，6］ 。当前对术后使用抗生素问题大多数医生均抱着一种“用总比不用好”的心理。本组的结果表明，腹部手术后5～7d预防性应用抗生素，并不能产生预防感染的作用。我们的初步结论是:简单的附件手术预防性应用抗生素是没有必要的。至于一些比较复杂或大型手术的患者，未经充分探索之前，仍不应过早放弃预防性抗生素的应用。对于腹腔镜手术患者是否用抗生素，由于临床例数较少有待进一步观察。
参考文献
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作者单位:100039北京武警总医院妇产科