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1 病历摘要
患者，女，47岁。间断性咳嗽45年，高热，咳脓痰5天，于2003年6月1日入呼吸内科。患者45年前患麻疹后肺炎而出现间断性咳嗽，咳白色粘痰，经X线胸片及碘油造影诊断左下支气管扩张，长期使用抗生素治疗，病情时好时坏，冬重夏轻，2年前开始呈经常性咳嗽、黄痰、喘息，自行静滴抗生素好转。入院前5天症状加重并出现高热（39℃）、胸痛、气短、咳黄色脓性臭痰（每日约50～100ml），静滴抗生素和地塞米松无好转而入院。病程中饮食、睡眠欠佳，二便如常。入院查体:体温38.8℃，呼吸22次/min，脉搏105次/min，血压16.0/10.0kPa。重症热病容，呼吸急促。皮肤粘膜无黄染、皮疹和皮下出血。五官端正，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。左下胸廓略内陷，呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。X线胸片示:左肺中下野大片致密阴影，上缘弧形突出且不清，侧位阴影更致密，内有多发小透光区。CT片示:左下肺大分叶团块影，CT值30～50Hu，内有蜂窝样透光区。白细胞36.5×10 9 /L，分叶94.2%，余正常。入院后诊断:左肺下叶支气管扩张合并急性感染，给予包括泰能在内的多种抗生素治疗2.5个月，病情稳定。8月15日转胸外科行左肺下叶及下舌段切除术。
2 讨论
2.1 呼吸内科讨论 科主任:重症呼吸道感染性疾病逐渐增加，是全球临床界不可忽视的一大难题。讨论这个病例的目的就是要了解这种病例是怎样形成的，在治疗过程中怎样选用抗生素，应用抗生素应注意的问题。住院医生:病例特点:（1）中年女性;（2）间断咳嗽45年，高热、气短、咳脓痰5天;（3）45年前麻疹后肺炎史;（4）长期不规则使用抗生素，病情逐年加重;（5）查体见重症热病容，呼吸急促，体温38.8℃，左下肺呼吸运动减弱，叩诊实音，呼吸减弱或消失，胸廓内陷;（6）影像学示左膈抬高，左中下肋骨辐辏，左肺中下野一致密性阴影，内有蜂窝样透光区，右肺中下野有圆形阴影;（7）白细胞明显增多，核左移。病人幼年患麻疹肺炎后咳嗽、咳痰，冬重夏轻。即往多次诊断支气管扩张是成立的，此次急性感染使病情加重，病程中长期应用多种抗生素，此次用头孢三代和糖皮质激素无效，实属“难治性细菌性呼吸道感染”（in tratable bacterial rtpiatory infection）（IBRI）。
主治医生:IBRI是指细菌性呼吸道感染，使用适宜的抗生素，但仍不能达到治疗效果。于润江教授指出:IBRT的内涵是:“易感染”和“治愈迁延性”两个概念。其形成与宿主、致病菌和抗生素三者有关，而宿主的机体状态是最重要因素。如人口老化、高龄者，自身通气能力减损，中枢咳嗽反射降低，气道净化清除能力减弱。各种原因，如使用糖皮质激素等，致免疫功能受损人群增多，T细胞数量减少，再受抗原激素时T细胞的反应性减弱，白介素Ⅱ对T细胞的反应性亦下降，容易引起分支杆菌、奴卡氏菌等感染。该病例在病程中可能遭遇多种细菌的侵袭和感染，支气管扩张为基础病者流感嗜血杆菌、肺炎球菌感染机会多，严重时为绿脓杆菌感染。猪狞淳报道日本全国流感嗜血杆菌呼吸道感染占第一位。于润江教授也提出流感嗜血杆菌和绿脓杆菌引起的呼吸道感染正成为全球普遍关注的问题。致病菌谱变迁形成IBRI的原因是对抗生素的低敏性而出现耐药。而致病菌谱变迁原因正是细菌本身通过天然或突变产生的耐药性，即染色体基因介质对抗生素存在固有耐药性。如乱用亚培胺南和氨基糖苷类抗生素，可使嗜麦芽窄食单胞菌感染率明显增加，说明其他细菌生长抑制也是该菌移生的重要条件之一。另一方面不合理使用抗生素使细菌通过质粒介导对抗生素产生获得性耐药，这种耐药基因易于传播。细菌的细胞壁结构改变可使该细菌对多种抗生素产生自然耐药，而且细菌的染色体携带有耐药基因的质粒，并能产生传代耐药。
副主任医师:近20年来耐药致病菌和菌种不断增加，抗生素抑菌活性逐渐下降。本病例长期使用多种抗生素，尤其不合理滥用抗生素可产生耐药菌、菌群交替、乃至“L”型细菌和复数型菌珠，是导致IBRI的重要因素，原有呼吸道疾病尤其是支气管扩张者，最初多为流感嗜血杆菌、肺炎球菌感染，由于长期应用β内酰胺类药物，迟早发生菌群交替，且多为绿脓杆菌代之。有时流感嗜血杆菌为避免β内酰胺类药物的攻击而向没有完整细胞壁、但可分裂增殖的“L”型流感嗜血杆菌转变，一般不具致病性，当终止β内酰胺类药物治疗后又可恢复具有致病性的原型菌，再次引起感染。早在40年代百分之百的肺炎球菌和金黄色葡萄球菌对青霉素敏感，耐青霉素的金黄色葡萄球菌到70年代已达90%。80年代和90年代初沈阳地区大量使用头孢塞肟钠，使该地区呼吸道感染的肠杆菌对该药的耐药率达42.9%。1992年停此药后，1997年耐药率降至8.2%。1996年Hiramatsa发现，1997年报道耐万古霉素的金黄色葡萄球菌和肠杆菌，以后美国等几个国家也相继报道，使人类面临更严重的细菌耐药问题。
主任医师:抗生素的使用尽管各医院、各科室的特点、规律和习惯不同，但都必须了解:（1）各种抗生素的特点（抗菌谱、抗菌活性、化疗指数、杀菌药还是抑菌药，作用于繁殖期还是静止期）。（2）严格掌握适应证，尽量避免预防性用药。能用窄谱的不用广谱的，能用一种抗生素的就不联合用药。联合用药的优点是:①发挥药物的协同作用，提高疗效;②延迟或减少耐药菌的出现;③混合感染或不能做细菌学诊断的病例，联合用药可以扩大抗菌范围;④可以减少单一抗生素的用量，减少毒副反应。联合用药的指征是:①病原菌不明的感染;②单一抗生素不能控制的感染，尤其是败血症、心内膜炎等;③长期用药细菌可能产生耐药或为减少药物的毒副反应。联合用药的目的是达到相加和协同效果，避免拮抗和无关的效果。繁殖期杀菌和静止期杀菌药联用有明显的协同作用，因为繁殖期杀菌药可破坏细菌细胞壁的完整性，使静止期杀菌药顺利进入细菌的细胞而杀死细菌。青霉素和链霉素联用，传统的金三联（氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑）、红氯合剂（红霉素+氯霉素）等在过去的抗感染治疗中曾起到很好的作用。繁殖期杀菌药和速效抑菌药联合有拮抗作用，后者抑制细菌蛋白质合成，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌药干扰细菌细胞壁合成作用不能充分发挥，抗菌活性减弱。速效抑菌药和慢性抑菌药联用机会少，如青霉素和磺胺药只有流行性脑膜炎时联用可提高疗效。（3）了解各种抗生素的用法及毒副反应（包括剂量、给药途径、配伍禁忌、毒副反应及处理等）。（4）监测致病菌对抗生素的敏感性和耐药性，根据细菌的发展趋势有计划的将抗生素分期分批交替使用，延缓耐药性的产生和提高疗效。（5）长期应用抗生素还要注意条件致病性真菌感染和二重感染，以采取必要的预防措施。IBRI病人的 抗生素治疗应分两个阶段，也称“两步曲”。获得细菌培养之前最初的经验性治疗阶段，在充分考虑以前用药品种的基础上，选用抗生素的抗菌谱应当足以确保覆盖所有可能的致病菌，以提高首次用药的成功率。有人称此为“抗生素首次用药效应”。称此种选用抗生素的方法为“猛击策略”（hitting hard）。根据培养结果报告针对性调窄抗菌谱，这是避免治疗不彻底的最好方法。还可以避免传统的由低到高的“阶梯式”和逐渐升级的“螺旋式”治疗方案。使抗生素应用“到位而不越位”。此方法不但可以减少费用，更有利于保护某些所谓“王牌抗生素”品种。目前第一、二代头孢对大多数G - 菌和绿脓杆菌无效。第三代头孢是重症感染常用的抗生素，尤其对绿脓肝菌可做为首选。抗菌活性依次为头孢噻甲羧肟（复达欣）>磺吡苄头孢菌素（达克舒林）>头胞噻肟三嗪（罗氏芬）>头孢去甲噻肟钠（凯福隆）>头孢哌酮钠，但后者加舒巴坦钠即舒普深，对绿脓杆菌颇有效，可做首选。第四头孢菌素的代表是头孢匹罗（马斯平），抗菌谱广，对G + 菌及部分G - 菌都显示良好的杀菌性能，可用于重感染病例，马斯平与氨布霉素联用，对绿脓杆菌的抑菌活性可增加8倍。亚培安南是青霉素烯类及碳青霉素烯类的代表药物，体外试验敏感率与马斯平相近，疗效确切。铜绿假单孢菌引起的呼吸道感染，不但增加治疗难度也增加其死亡率。重症呼吸道感染（IBRI），考虑G - 菌时应用碳青霉烯类或抗铜绿假单孢菌头孢菌类，联合喹诺酮类或氨基糖甙类抗生素，加万古霉素以覆盖MRSA是最佳组合方案，培养结果汇报后再调查。
2.2 胸外科讨论 住院医师:支气管扩张症并不少见，由于临床症状及影像学检查缺乏特征性表现，常被误诊误治。凡幼年患麻疹、百日咳、病毒性肺炎后经常咳嗽、咳痰、咯血、发烧;X线胸片和CT片上可无明显表现、纹理增强、炎症性阴影、蜂窝样、卷发状阴影，反复感染可导致肺实变;查体常有固定部位的水泡音、呼吸音减弱和杵状指（趾）等，应考虑本病。支气管造影是诊断本病的最好方法，可示柱状、囊状扩张或混合样扩张、支气管狭窄、扭曲、阻塞、聚拢、造影剂中断等改变，明确病变的范围、形态，为手术治疗提供可靠依据。支气管炎症和阻塞是支气管扩张的主要原因，二者互为因果。左肺下叶支气管细长与隆突角度大，左肺动脉横跨左肺下叶支气管与心脏共同对左肺下叶支气管构成压迫，使引流不畅，因此支气管扩张多见于左肺下叶。且因舌段开口与下叶背段开口接近，故左肺下叶支气管扩张70%左右合并舌段支气管扩张。该患者经内科2.5个月的治疗，症状明显减轻，痰量在30ml以内，体温正常，白细胞不高，几次X线胸片病灶无明显变化，说明病情稳定，应不失时机的手术治疗，