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【摘要】 目的 探讨腹腔镜子宫切除术的临床价值。方法 对46例在腹腔镜下施行子宫切除患者进行回顾性比较分析。结果 腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术（LAVH）受子宫大小影响较小，适用于大子宫（>孕16周）患者。腹腔镜行筋膜内宫颈上子宫切除术（CISH）可保持阴道及盆底正常解剖结构的完整性，切除宫颈癌的好发部位，且手术后受子宫与周围组织粘连的限制少，适用于子宫较小，年龄较轻，要求保留宫颈的患者。结论 CISH和LAVH均可作为临床选用的术式之一，具有术后病率低，恢复快等特点，可根据患者实际情况选择较为合适的术式。
关键词 腹腔镜 子宫切除术
Study on two techniques of laparoscopic surgery on hysterectomy
Zheng Mingnan，Ma dan
Dalian Central Hospital，Dalian116023.
【Abstract】 Objective To summrize the clinical significancy of different technique of gynecological laparoˉscopic surgery on hysterectomy.Methods Analyse diffence of46patients who were treated with laparoscopy hysterecˉtomy.Results The laparoscopy assisted vaginal hysterectomy（LAVH）were not limited by the uterine size，LAVH was suitable for patients with the uterus more than pregnant16weeks size.Classical intrafascial surpracevical hysterecˉtomy（CISH）might preseve the intact of normal pelvic anatomy and for section of the entire transformati on zone which area easily affected of cervical carcinoma.Conclusion Laparoscopy hysterectomy is worthy of being advocated owing to its benefit.
Key words laparoscope hysteroctomy
近年来腹腔镜手术在妇科领域广泛应用，不仅限于附件手术还包括子宫肌瘤核除术及全子宫切除术。我院自2003年5～11月共进行腹腔镜下子宫切除术46例现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5～11月我院共进行腹腔镜下子宫切除术46例，年龄39～76岁，平均49.5岁，本组患者中，子宫肌瘤40例，子宫腺肌瘤3例，功血1例，宫腔积脓1例，子宫内膜样息肉1例。
1.2 手术方法 38例患者行LAVH术，8例行CISH术。
1.2.1 麻醉方法 全部采用气管插管静吸复合麻醉。
1.2.2 手术设备 由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳（CO 2 ）气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及子宫旋切器、单或（双）极电凝、超声刀、抓钳、剥离钳、剪刀等手术器械组成。
1.2.3 CISH腹腔镜下操作方法 采用德国Storz和Wolf腹腔镜，在脐孔上1～4cm穿刺充入CO2，腹腔压力设置15mmHg，置入腹腔镜。在两髂前上棘内侧50mm处分别作10mm穿刺口，用强生超声刀或双极电凝切断圆韧带、输卵管间质部及输卵管固有韧带，切除附件者则切断骨盆漏斗韧带。打开膀胱反折腹膜，分离膀胱与宫颈，充分暴露双侧子宫血管。自阴道于子宫腔放置校正棒，自宫底中央穿出，以校正棒为中心，根据宫颈大小选择不同子宫切割器（cabilibrated uterine resection tools，CURT-set）和锯齿状管形大碎块器（serrated eadgeil macro morcellator，SEMM），以宫颈和宫腔为轴心，边推边旋转切除，仅保留5mm宽宫颈筋膜，退出CURT后圈套器套扎宫颈鞘膜，同时阻断子宫血管。以强生电动组织碎块器将宫体切成数条圆柱块状取出，再在残留宫颈筋膜上圈套器套扎2次。
1.2.4 LAVH腹腔镜下操作方法 术前置入举宫器，用超生刀或双极电凝切子宫圆韧带、输卵管峡部及输卵管固有韧带，分离阔韧带前叶，打开膀胱腹膜反折，钝性下推或水平分离膀胱至宫外口水平;暴露子宫后壁，打开阔韧带后叶及子宫后壁腹膜，分离至骶骨韧带水平下;分离宫旁组织后，切割电凝、电切双侧骶韧带。阴式手术如下:打开宫颈阴道筋膜，直视在阴道内切断双侧主韧带，钳夹、切断、缝扎双侧子宫血管，腹腔镜下观察子宫变为灰色，如子宫大于12周则经腹腔镜应用强生电动组织碎块器核除肌瘤，或经阴道剥出肌瘤，经阴道取出子宫。阴道残端经阴道缝合。完成上述步骤后重建气腹，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。
2 结果
38例LAVH和8例CISH手术均成功完成，无一例中转开腹，成功率均为100%。根据术前估计子宫大小及术后实际子宫重量比较，分析两种术式手术时间及术中出血量，表1，2。
表1 LAVH和CISH手术时间比较 （略）
表2 LAVH和CISH术中出血量比较 （略）
从上述两表可以看出，随着手术时间的延长，术中出血量呈增多趋势，其中大小相当于子宫孕12周以上行子宫全切术出血量是正常子宫全切出血量的2倍。其中CISH比LAVH失血量更显著（P<0.05）。术后病率、平均住院天数LAVH、CISH之间差异无显著性（P>0.05）。
在开展CISH手术的初期，有3例患者手术后出现宫颈残端出血形成血肿，1例因分离粘连组织时造成结肠损伤，术时腹腔镜下缝合修补。
3 讨论
子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位 ［3］ 。近十几年，随着内镜技术的发展，出现了腹腔镜下子宫切除术，因其符合微创原则，而备受妇产科医生的关注。腹腔镜手术的优越性在于手术对患者的损伤小，术后患者无切肤之痛，术后病率低，患者恢复快，住院时间短等 ［2］ 。本组行腹腔镜子宫切除患者术后恢复快，下床活动时间早，无术后腹痛，无术后并发症发生，术后感染率低，切口均为Ⅱ/甲愈合，充分体现了腹腔镜手术的优越性。
腹腔镜下子宫切除是经腹子宫切除的另一手术途径，但却不同于单纯的阴式子宫切除。经阴子宫切除的相对禁忌证较多，如盆腔粘连、子宫内膜异位症、子宫活动受限、子宫过大等 ［3］ 。本资料显示，子宫增大如孕18周大小，盆腔粘连严重、阔韧带及宫颈肌瘤均可经LAVH、CISH手术完成。但本资料也显示由于子宫过大（>孕16周），经腹部小切口或阴道取出困难，往往需要先进行肌瘤核除，因此术中出血量明显增多，常需输血，以至增加了患者的费用。通过我们不断摸索经验，肌瘤核除术前通过子宫肌壁注射催产素，可显著减少因核除肌瘤时的出血量。另据Seracchioli等报道，术前3个月注射GnRh-a可减少手术时子宫出血量 ［4］ 。特别要指出的是，对特殊部位肌瘤（阔韧带肌瘤/宫颈肌瘤）及盆腔严重粘连患者，一定要进行耐心细致的分离，否则易造成输尿管以及肠管损伤而被迫中转开腹。本组资料中有5例阔韧带内肌瘤，其中3例肌瘤直径在6cm以上，1例为假性阔韧带内肌瘤，由于分离肌瘤时注意输尿管解剖，无1例发生输尿管损伤。在术式选择上，年轻患者良性病变希望保留宫颈，CISH手术由于切除宫颈鳞柱交界 处肿瘤好发部位，并能保持盆底及阴道内解剖结构的完整性，预防子宫切除术后阴道顶脱垂，是较合适的术式选择 ［5］。
腹腔镜子宫切除的定义尚未完全统一，一般认为正常位置的子宫经阴式切除时往往在处理圆韧带和附件时因位置较高操作困难，若借助腹腔镜操作，可使需经腹子宫切除转为镜下切除避免了开腹手术。宫旁组织和附件的处理方法两种术式相似，包括单（或双）极电凝、超声刀、腔内切割吻合器等。切割吻合器安全快捷但价格昂贵。而应用单、双极电凝处理血管时，术中烟雾大，术野不清晰，电凝后组织结焦痂，止血效果差，手术时间长，结痂脱落还有术后出血的可能。超声刀的机械原理 ［6］ 是将电能转化为机械能，使金属探头产生的超声频率55～5kHz的机械震荡，带动组织震荡，而使组织内水气化，蛋白氢键断裂、分解。超声刀具有电凝、电切一次完成分离、止血、切割的功能，减少了手术器械更换，加上其具有自净作用，可避免组织粘于刀头上，不会引起凝固后的焦痂被撕脱，引起出血，手术中出血明显少于高频电刀，手术时间缩短。超声刀震荡所产生的热量远小于高频电刀，无周围组织传导损伤，腹腔内烟雾少，组织焦痂少，手术视野清晰，能辨认组织，减少了损伤的机会。超声刀无电流经过机体，无电击伤的危险。通过对比发现，应用超声刀处理子宫各韧带及血管后，术中出血量少，手术时间明显缩短，在使用过程中应掌握钳夹组织的松紧度，选择功率大小适宜，以获得不同程度的切割和止血效果。
子宫动静脉及其以下部位的手术操作，可选择阴道或腹腔镜下进行，不需强求一致，应以疗效好、操作容易、安全为原则 ［7］。我们的体会是，对子宫动静脉、输尿管交叉处的处理，经阴式手术较为安全，经阴式松解膀胱宫颈韧带后，输尿管随之上移，可以避免结扎子宫动静脉时误伤输尿管。无论CISH还是LAVH手术，后腹膜可以不必缝合，原因有二:首先镜下缝合技巧较难掌握，其次不关闭后腹膜对术后引流以及预防后腹膜血肿有益。LAVH经阴道切除子宫直径达到6cm者，可先行肌瘤核除、粉碎、对半切开缩小子宫体积后再取出子宫，可避免因强行取出造成周围组织的损伤 ［8］ 。
腹腔镜手术是一种高风险的手术，尤其是子宫手术，并发症占1.7% ［9］ ，本组资料中术后术中并发症均发生在开展腹腔镜手术的早期，随着手术器械的不断更新，术式的不断改进，手术并发症会不断减少。
参考文献
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