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【摘要】 目的 探讨妊娠合并急性胰腺炎诊断和治疗的特点。方法 回顾分析2000年6月～2003年6月诊断和治疗的妊娠合并急性胰腺炎12例的临床资料。结果 12例患者痊愈;10例剖宫产新生儿成活:足月产4例，早产6例，1例死胎，1例难免流产。结论 及时迅速诊断妊娠合并急性胰腺炎并合理地治疗，适时终止妊娠，可确保母婴安全。
关键词 妊娠 急性胰腺炎 诊断 促胎肺成熟
Pregnancy accompanied with acute pancreatitis:analysis of
diagnosis and therapy in12cases
Wang Minmin，Shi Qing
Department of Obstet and Gynecol Affiliated Ruijin Hospital of Shanghai Second Medical Science University，Shanghai200025.
【Abstract】 Objective To explore the characteristics in diagnosis and therapy of acute pancreatitis accompaˉnied with pregnancy.Methods Twelve cases of acute pancreatitis，who were hospitalized in gynecologic department from June2000to June2003，were analyzed retrospectively.Results All of these patients were cured.10neonates were healthy after caesarean operation，the other2cases included1 case of fetal death and1case of abortion.Concluˉsion The successful treatment of
acute pancreatitis accompanied with pregnancy depends on the early diagnosis，propˉer therapy and ending the pregnancy in time.The proper treatment is pivotalto make the mother and neonate in safe.
Key words pregnancy acute pancreatitis diagnosis maturation of fetal lung
急性胰腺炎是由于胰管阻塞，胰液进入胰腺间质组织，引起自身消化的急性胰腺炎症，是一种比较常见的急腹症。在妊娠过程中合并急性胰腺炎发生率在3/10000左右。一旦发生，对于母体和胎儿的安全均可构成严重威胁，治疗不当，母婴死亡率很高。因此，迅速及时地作出相应的治疗对策，是治愈本症、确保母婴平安的关键。本文将对近3例我院外科与妇产科诊断的12例妊娠合并急性胰腺炎报告如下，并探讨对本症在诊断和治疗中的特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年6月～2003年6月我院妇产科收治病例12例，急诊或外院转入。年龄23～41岁，平均30岁;胎产次0～2次，1例有足月分娩史，5例有早孕流产史，6例初次妊娠;发病孕周27～39 + 周;<28周1例，28～35周4例，35～37周2例，>37周5例。
1.2 临床表现 12例患者均有腹痛症状，以中上腹疼痛多见，就诊前的腹痛持续时间一般在10h以上，疼痛较剧，并有加重趋势，有时伴有向腰背部、左肩部的放射痛。同时可有腹胀和恶心、呕吐。体检发现患者腹部表现与其妊娠月份基本一致，但腹部体征，如压痛、反跳痛有5例不十分典型。在本组患者中，发病时体温36.5℃～38.0℃，超过37.5℃的患者有6例，最高1例为38.0℃。
1.3 实验室检查 12例患者血WBC均在10×10 9 /L以上，分类中性粒细胞比例超过70%;血淀粉酶330～3234U/L，均>150U/L，尿淀粉酶2240～>5000U/L，均>800U/L，血钙1.90～2.21mmol/L，5例<2.0mmol/L，2例B超，8例CT均可以呈现胰腺炎症改变，有些患者还呈现下肺部的渗出性改变。
1.4 治疗 12例明确诊断为妊娠合并急性胰腺炎，均先保守治疗，方案基本相同:采用了补液等支持疗法［包括禁食，胃肠减压，抗炎补液（特洛星9.0g，每12h1次静滴;人体白蛋白20g/d;GIKC液;10%葡萄糖酸钙20ml/d）］，抑制胰液分泌（生长抑素:思他宁，善宁），抗感染和严密监测血、尿淀粉酶在内的病情监测。4例妊娠>37周，胎肺已经发育成熟，即急诊终止妊娠;2例妊娠35～37周，经积极保守治疗后，剖宫产终止妊娠;4例<35周，胎肺尚未完全成熟，因此在密切监测胰腺炎病情并予内科治疗的基础上，采用促进胎肺成熟的药物（地塞米松10mg/d，沐舒坦1.0g，每日1次），择期手术终止妊娠。25%硫酸镁抑制宫缩，孕周<35周，地塞米松10mg/d或沐舒坦1g/d促胎肺成熟，密切监测胰腺炎病情，择期终止妊娠;孕周>37周，剖宫产终止妊娠。
2 结果
12例患者均确诊为妊娠合并急性胰腺炎。10例剖宫产术中发现3例胰腺化脓、坏死，确诊为坏死性胰腺炎，同时行胰腺清创引流+空肠造瘘+肠穿孔修补术。1例患者胎儿已经在子宫内死亡，予引产;1例患者妊娠刚过27例，发生难免流产。这些患者在终止妊娠后均继续胰腺炎的治疗，直至血、尿淀粉酶恢复至正常范围，痊愈出院。10例剖宫产的新生儿均无明显异常，足月儿4人，Apgar评分10分，平均体重3250g;早产儿6人，5例Apgar评分10分，1例9分，平均体重2510g。
3 讨论
急性胰腺炎是比较常见的急腹症之一，在外科急腹症中发病率排在第3～5位，急性发作时症状凶险，典型表现为中上腹部疼痛，向腰背部放射，伴阵发性加剧，并逐渐蔓延至全腹，同时伴发热及恶心呕吐。体检可以发现腹部肌紧张，有压痛及反跳痛，上腹部最为明显。典型病例可呈现腰背部横向条索状压痛或出现Grey Turner征。急性胰腺炎的实验室检查血白细胞计数在12×10 9 /L以上，中性粒细胞>80%，典型指标还有血尿淀粉酶明显升高，具有诊断意义。除出血坏死性胰腺炎需要手术治疗外，急性胰腺炎可以采用支持和保守治疗，主要措施包括禁食和胃肠减压，抑制胰液分泌，给予抑肽酶及抗感染治疗，同时维持水、电解质平衡和补充营养。
我们认为，对于妊娠合并急性胰腺炎患者，应从三个方面予以重视。
3.1 妊娠合并急性胰腺炎的诊断 急性胰腺炎是较常见的急腹症之一，典型的病例在一般情况下都能在较早期得到明确诊断，并得到相应的治疗。但对于产科医师来说，妊娠合并急性胰腺炎并不常见，国内外文献报道均不多见。妊娠合并急性胰腺炎的发病率在3/10000左右，约2/3的患者既往有胆囊炎、胆石症等胆道病史 ［1］ 。由于妊娠期的特殊性，国内绝大多数孕妇都是初次妊娠，可能会把早期转症胰腺炎的一些症状误认为是妊娠应有表现而延误就诊;另外，妊娠本身也可能使得胰腺炎的表现不典型。从临床表现上，急性胰腺炎容易与妊娠中的一些其他并发症，诸如阑尾炎、胆囊炎、泌尿系结石或肠梗阻等相混淆 ［2］ 。从本组患者的发病过程看，这些患者均有腹痛症状，这也是其他急腹症的主要临床症状。一般在入院前的腹痛持续时间在10h以上，但大多不超过48h，个别患者因种种原因未及时就诊，其现病史中腹痛时间可以持续较长，如本文报道中的1例，其初发症状为阵发性中上腹绞痛，症状并不十分典型，且B超发现“胆囊炎，胆囊结石”，按胆囊炎治疗也使得症状改善，但不久又因症状复发再次就诊。而且，由于妊娠的原因，在腹痛症状出现的早期，可能被认为与妊娠有关，也是这些患者在症状发生后没有很快急诊的原因之一。在妊娠合并急性胰腺炎患者的体格检查中，由于胰腺在腹腔中的位置比较靠后，腹部体征常不明显，且患者都处在妊娠中，也使得腹部体征得不到很好的体现，因此在本组患者中有5例腹部体征不十分明显。
在外科急诊实践中，有些症状不典型的患者，比较容易造成误诊。在孕妇，合并胰腺炎的患者并不多见，且由于妊娠时的特殊情况，病情可能更不典型。因此，有研究者认为，对于出现不明原因的恶心、呕吐并伴有腹痛的患者，应把胰腺炎作为鉴别诊断的疾病之一，以免漏诊 ［3］ 。妊娠合并急性胰腺炎涉及到产科、外科，其确诊还需要实验室检查和影像学检查等辅助科室的配合。如在本组患者的诊断中，实验室检查和影像学检查在本组患者诊断的确立中也
发挥了较大的作用。
3.2 妊娠合并胰腺炎的治疗 妊娠合并急性胰腺炎的治疗原则与非妊娠患者基本一致，但需要兼顾药物和手术对胎儿的影响。在治疗过程中必须经常监测胎儿的情况，并根据妊娠月份的大小，采取相应的治疗措施，尽可能确保母婴安全。对于支持补液治疗的患者，应避免使用对胎儿有影响的药物，适当加用保胎药物。在妊娠晚期的孕妇，可以加用促使肺成熟的药物（地塞米松），提高早产胎儿的存活率。与非妊娠患者一样，采用补液支持治疗的患者，也应作好手术的准备，以备在必要时终止妊娠。而在治疗中，需兼顾患者本身及胎儿的安全，更具有其特殊性。本院近年收治的12例患者，均处于妊娠的最后3个月中，其中10例经支持治疗、保胎和促进胎儿成熟的治疗后均确保了患者本人及胎儿的安全，1例胎死宫内，1例因出现阵发性宫缩及胎膜破裂导致难免流产。
对于必须手术的患者，譬如确诊为出血坏死型胰腺炎的患者，出血坏死型胰腺炎可疑且不能排除其他可能需要手术的急腹症患者，以及内科治疗后病情恶化的患者，应妥善地实施手术治疗。对麻醉药物的选择也应考虑到其对胎儿的影响，避免使用致畸或可能致畸的药物。在手术中应尽可能少搬动子宫，对血压、血氧监测中要避免出现较长时间的低血压和低血氧，对妊娠晚期的患者，将手术床右侧升高可以改善子宫对下腔静