肺结核合并咯血的治疗

【摘要】 目的 肺结核合并咯血的治疗方法。方法 单用止血三联针治疗8例，用止血三联针+垂体后叶素治疗37例，用止血三联针+手术治疗1例，止血三联针+垂体后叶素+纤支镜下注药1例，支气管动脉栓塞术2例。结果 均获满意止血，临床疗效评价为好转。结论 治疗肺结核合并咯血的关键是控制原发病，出现活动性咯血时，支气管动脉栓塞术是有效方法。

关键词 肺结核 咯血 治疗

 我院自2001～2004年间共收治继发性肺结核（PTB）并咯血病人49例，报告如下。

1 临床资料

本组49例中，男32例，女17例，年龄13～66岁，平均年龄39.5岁。其中单纯肺结核患者43例，包括双肺广泛病变38例，单肺病变3例，单叶肺病变2例。肺结核合并肺癌1例，肺结核合并支气管扩张2例，合并高血压2例，合并糖尿病1例。咯血者43例，大咯血2例，血痰4例，以上患者均经胸部Χ线片，PPD试验，FD、TB-DOT及痰涂+痰培抗酸杆菌及纤支镜镜检确诊为“肺结核”。合并肺癌及支气管扩张者经CT检查确诊。

2 治疗方法及疗效观察

见表1。 

表1 疗效观察治疗方法 略

3 讨论

肺结核合并咯血是呼吸科的常见并发症，而大咯血（每小时出血量超过20ml，24h出血量>600ml）则是急症，需在短时间内较为准确地作出诊断，选择恰当的治疗方法积极止血。

3.1 初步处理 （1）首先安抚病人放松情绪，保证充分休息及保持安静，减慢患者心率，减少回心血量，减少组织对氧的消耗，从而降低循环阻力以减少病变部位的出血量。（2）饮食原则以冷软食、易消化为宜，选择富含维生素及适量纤维素的食物，避免刺激性食物。（3）保持大小便通畅以避免腹内压增高，训练床上排便，便秘者应用小剂量缓泻剂:麻仁胶囊等，必要时使用开塞露。

3.2 原发病的治疗 是彻底控制咯血的关键。确诊结核才能进行正规化疗方案，并保证规律服药。因多数患者合并非特异性感染，根据痰普培+药敏结果选择恰当的抗生 素;合并糖尿病者急性期应选用“胰岛素”控制血糖，因为糖尿病患者肺功能明显下降，微血管病变严重者下降更为明显 ^［1］ 。此时口服降糖药疗效较差，增加控制肺部病变的难度。合并高血压者更要给予精神安慰及心理疏导，控制血压，维持血压平稳。本组病人中有1例PTB合并高血压患者，第1次出现咯血经内科治疗后，好转出院。但患者不规律服用抗结核药，出现第2次咯血，再经以上处理，效果不佳，到外院行支气管动脉栓塞术后，出血停止。

3.3 咯血的处理 常规止血方法选用“抗纤+止血敏+止血芳酸”（止血三联）+口服“安络血”或“云南白药胶囊”，少量咯血及血痰者即可止血。止血药种类很多，可选用“血速宁”、“妥塞敏”或“立止血”注射液，必要时加用“垂体后叶素”持续24h静滴或者间歇12h给药，维持3～5天，最长不超过7天，它可使内脏小动脉收缩而止血，但对高血压及冠状动脉供血不足者禁用 ^［2］ ，或同时加用血管扩张药（如酚妥拉明）。纤支镜检查不仅可以作诊断，而且可以在直视下向出血灶滴注止血药（如去甲肾上腺素稀释液）。我们有5例患者痰涂阴性，经纤支镜下肺泡灌洗液检出抗酸杆菌而确诊，1例大咯血病人经以上处理后咯血停止。

如经以上处理咯血仍反复出现或咯血不止，须考虑合并支气管扩张症或者存在先天性血管畸形或胸腔内心血管病变等 ^［3］ 。应积极完善相关检查以明确诊断，尽快采取外科治疗，支气管动脉栓塞术是治疗活动性咯血的有效方法，值得首选 ^［4］ 。此组病例中2例患者均有并发症均获满意疗效。近年来，支气管镜下氩气电镜术，血管内支架置入等技术，使许多大咯血患者获满意效果 ^［5］ 。

3.4 对症处理 常规体位引流，化痰祛痰以及纠正水、电解质、酸碱失衡，防治其它并发症。体质虚弱者可加用“微卡”、“胸腺肽”，有文献报道:胸腺肽不仅增强T、B淋巴细胞功能，同时对人体红细胞免疫粘附活性也有明显的促进和增强作用 ^［6］ 。老年患者可选用“黄芪”或“参麦注射液”（益气固脱，养阴生津生脉） ^［7］ ，增强机体抵抗力。

参考文献

1 钱菁，毛园园，钱宝庭.慢性支气管炎和2型糖尿病伴随症的临床分析.中华现代临床医学杂志，2004，2（2）:130-131.

2 黄洁玉.上消化道大出血的治疗体会.美国中华医学与管理杂志，2002，3（1）:1-3.

3 丁嘉安，王兴安.大咯血的急诊外科治疗.中华结核和呼吸杂志，2003，26:294-295.

4 凌春华，王光杰.支气管动脉栓塞对急性大咯血的治疗价值.中华结核和呼吸杂志，2003，26:295-296.

5 Osakis，Nakanishi Y，Wataya H，et al.Prognosis of bronchial artery emˉbolization in the management of hemoptysis.Res piration，2000，67:412-416.

6 韩仁杰，刘春华.胸腺肽对红细胞免疫功能的影响.中国临床医生，2003，31（8）:57-58.

7 曲昌玲，孙艺勇.参麦注射液提升心肌梗死后低血压状态疗效分析.中国医疗杂志，2003，2（23）:66-67. 

作者单位:650032云南省疾病控制中心