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【摘要】 目的 对重型肝炎（急、亚急、慢性）在前驱期时的症状、体征、检验及肝脏病理各方面进行了综合分析，定义为“临界性重型肝炎”并进行中西医治疗。方法 应用大剂量中药茵栀黄及赤芍加味，结合西药复方益肝灵片、甘利欣、酚妥拉明及凯西莱针剂静点治疗，取得一定疗效，并运用中医辨证论治进行了中药加减。结果 观察组有效率70.8%较对照组（45.8%）高。结论 早期诊断、中西药的早期治疗对控制重型肝炎的发生率和提高存活率起到了较好的作用。
关键词 临界性 重型肝炎 中西医结合
我们在1990～2002年期间，经过临床观察发现重型肝炎（包括急、亚急、慢性）在其发病特点上均有前驱期的出现，既急性肝炎或慢性肝炎急性发作，迅速发生严重肝功能衰竭，表现在肝炎症状逐渐加重，黄疸急剧加深或达深度，血浆凝血酶原活动度（PTA）降至40%或更低等，经护肝及对症治疗效果不理想。一般临床分为早、中、晚三期 ［1］ ，在早期症状、体征、肝功能、B超、肝脏病理检查异常、有重型肝炎先兆时，我们定义为“临界性重型肝炎”，在西医治疗基础上，经过应用大剂量茵栀黄及赤芍加味，共治疗106例，取得较满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组年龄22～64岁，平均38岁，男71例，女35例，均为住院病人，37例有明确肝炎病史，病程1个月以上，106例中急重肝24例，亚重肝38例，慢重肝44例，乙型肝炎71例，丙型肝炎14例，甲型肝炎3例，戊型肝炎9例，乙、丙型肝炎混合感染9例。对照组72例，男61例，女11例，均为乙、丙型肝炎病毒感染者。
1.2 病例选择标准 所选病例除参照1990年“上海会议”及1995年“北京会议”制定的诊断标准外，两组178例中有72例经肝穿活检以证实。病例随机筛选。治疗对象为ALT、AST升高，血清总胆红素（TBIL）≥171μmol/L或酶胆分离、胆胆分离（胆固醇与总胆红素）者，纳差、腹胀、恶心、呕吐、明显乏力等症状和白/球倒置，PTA40%或更低，肝脏病理可见肝小叶或汇管区有较重桥形坏死（BN）及碎屑坏死（PN），炎症活动度（G）达G 3-4 ，但未出现昏迷前驱症状、严重出血倾向、腹水及严重并发症，病情尚未发展为典型重型肝炎，且临床B超排除急性、瘀胆性肝炎及梗阻性黄疸者为治疗观察对象。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组 中药用茵陈蒿汤加味。茵陈100～150g，栀子、大黄各60～90g（同煎），赤芍90～120g，生地、当归、丹参各30g，醋柴胡、炒黄芩、杭白芍、土白术、茯苓、生山楂、广郁金、车前子（包）各18g，甘草6g，每日1剂，水煎分3～4次服，并随证加减:湿热重者加藿香、白蔻仁;腹胀满者加莱菔子、大腹皮;鼻衄、齿衄出血倾向明显者加丹皮、白茅根、小蓟。用至黄疸消退过半时酌情减量。西药口服复方益肝灵片、复合维生素B、多酶片、胆维他片，静点甘利欣30ml加酚妥拉明10mg，门冬氨酸钾镁30ml和凯西莱0.3g两组液体，15天为1个疗程。
1.3.2 对照组 单用上述西药。两组部分病重者加用人体白蛋白、新鲜血浆，但未用抗病毒及免疫调节剂。
2 结果
2.1 疗效判定
2.1.1 临床表现 主要症状消失或好转，精神及食欲改善，恶心、呕吐、腹胀、乏力减轻或缓解，出血倾向得到控制，瘀斑、瘀点消失。
2.1.2 体征 黄疸开始消退，肝脾大小可恢复至正常范围，肝脏触、叩击痛消失，腹水消失，舌质暗紫减轻，B超检查肿大肝脾回缩、肝内光点增粗、回声增强及管道结构紊乱、胆囊壁增厚或双层管均有改善。
2.1.3 生化检验指标 肝功能中ALT、AST、TBIL、白/球、胆固醇、PTA好转或恢复正常，黄疸消退超过最高峰时的1/2，HBsAg及抗HCV-IgM可无变化，两次肝穿肝组织病理好转，BN、PN部分消失或恢复，炎症恢复到G 0-2 程度。
2.2 效果 本文疗效观察目的在于降黄，改善临床表现和体征，力争在重型肝炎临界期扼制其发展。其中观察组106例患者有75例在上述各方面较前有明显好转或恢复正常，总有效率70.8%，平均需20天。31例病情加重，发展为典型重型肝炎，有22例因肝性脑病、上消化道出血及肝肾综合征死亡，9例转院或放弃治疗。有19例行两次肝穿进行对比，对照组72例中33例恢复正常或好转，平均需35天，总有效率45.8%，观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05），且反跳幅度小，恢复较快。
3 讨论
病毒性肝炎有深度黄疸者包括急、慢、重型及瘀胆性肝炎和活动性肝硬变（梗阻性黄疸除外），其中重型肝炎死亡率最高，且病势凶险、迅速。如何能够有效地控制重型肝炎的发生和提高存活率，是临床研究的重点。重型肝炎在其发病早期常常有严重的消化道症状、昏迷前驱症状、黄疸迅速加深、肝功能严重损害等表现。我们所称“临界性重型肝炎”在症状、体征及部分检验资料方面，一般与重肝早期相近或较轻，肝脏病理改变主要是肝小叶或汇管区可见轻度BN或PN、G 3-4 。重型肝炎肝脏病理变化为肝细胞呈大块状或亚大块状坏死或大灶性肝坏死伴肝细胞的重度水肿，小叶周边团块状肝细胞再生，导致肝脏微循环障碍和功能减退。中医认为，本病属阳黄、急黄范畴，病机多为湿热疫毒深入血分，瘀毒内蕴，薰蒸肝胆，胆汁不循常道而发为黄 疸，血瘀、血热也占有相当重要的地位 ［2］ ，所以在治疗上以清热利湿解毒为主，兼以活血化瘀。
方中茵陈清热利胆，去湿利水，为退黄第一药;栀子清热利湿，凉血解毒，具利胆退黄之效;大黄含蒽醌衍生物，性寒味苦具泻下攻积、清热解毒、抗菌、抗病毒、活血止血、祛瘀利胆退黄功效，可减轻内毒素血症，对肝炎患者能促进胆汁的分泌和排泄，从而消除肝细胞炎症和胆汁瘀积 ［3］ ，赤芍、丹参凉血止血，解除小动脉痉挛，抑制血栓素B 2 （TXB 2 ）的产生，而TXB 2 是强烈的血管和胆管收缩剂，重用赤芍意在改善肝脏微循环，增强肝脏血流量，保护和促进肝细胞功能的恢复，重用赤芍能取得更好地退黄效果 ［4，5］ ;生地、当归凉血活血、祛瘀生新，改善微循环和促进胆汁代谢，活血化瘀而退黄。关幼波认为肝病波及的要害在于脾胃，脾胃居中州乃后天之本，气血之源，运湿之枢纽。治疗各型肝炎均应注意调理中州，佐以茵陈、栀子、黄芩祛邪，使湿热之邪无藏身之处，无由以生，白术、茯苓、山楂意在其中，肝功能得以恢复，黄疸得以消退且无反跳之虞 ［6］ 。酚妥拉明为肾上腺素能神经a-受体阻滞剂，有明显的扩张血管作用，能同时扩张血管、扩张肝内动静脉及门静脉末支和肝窦，使肝窦压或嵌塞肝静脉压降低，结果使肝内血流通畅，门脉压力降低 ［7］ ，并可抗5-羟色胺及组织胺，抑制凝血酶对血小板的凝集作用，促进微循环恢复和重建肝内回流血管，有利于肝内病变稳定，促进受损肝细胞修复与再生。甘利欣为甘草甜素制剂，具抗肝中毒，降低ALT、AST，改善肝细胞功能、免疫调节作用。凯西莱为代谢改善解毒剂，对肝脏组织、细胞有保护作用，且促进肝脏蛋白合成。联合早期应用，可缩短病程，提高治愈率，降低重型肝炎发病率。治疗组重用茵栀黄及赤芍，并予以合理佐使，联合西药治疗，可通过全身调节，顿挫病情，使其早期重型肝炎患者肝细胞功能恢复，促进肝细胞再生，对缓解症状、提高存活率具有重要作用。
参考文献
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作者单位:455000河南省安阳市第五人民医院