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【摘要】 目的 提高对海绵窦区相关手术显微解剖的认识，提高海绵窦区肿瘤的全切率，降低神经功能的残障率。方法 结合对海绵窦外侧壁的显微解剖特点，结合典型病例分析，回顾性总结了14例海绵窦内肿瘤，分别通过前外侧硬膜下入路或硬膜外入路进入海绵窦内切除肿瘤。硬膜下入路通过翼点或颞下入路，切开硬膜到达海绵窦外侧壁，再将外侧壁切开分块切除肿瘤;硬膜外入路通过前外侧或外侧硬膜外入路，通过显微神经外科技术切开海绵窦外侧壁夹层，按神经走行方向切开，辨认肿瘤生长和颅神经的关系，分块切除肿瘤。结果 海绵窦系六面体结构，海绵窦的外侧壁由深浅两层硬脑膜构成，海绵窦的外侧壁的两层间有多根神经穿过。14例海绵窦内肿瘤中，其中海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。硬膜下入路切除5例肿瘤，全切除2例，3例大部分切除，其中4例术后出现新的神经功能障碍。硬膜外入路切除9例肿瘤中，全切除5例，3例次全切除，1例大部分切除，3例术后有新的颅神经功能障碍症状出现，6个月后新出现的颅神经功能障碍症状减轻2例，完全恢复1例。结论 清楚的海绵窦区显微外科解剖概念，娴熟的显微神经外科技术以及选择适当的手术入路是提高海绵窦区肿瘤的全切率，降低术中出血、术后残障率的关键因素。
关键词 海绵窦 肿瘤 手术显微解剖
Surgical technique discussion in treating tumors in cavernous sinus region
Lou Meiqing，Lu Yicheng，Ding Xuehua，et al.
Dept.of Neurosurgery of Changzheng Hospital，Shanghai Institute of Neurosurgery，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To increase the knowledge of surgical correspondence microanatomy of cavernous siˉnus，improve total removal rate of cavernous sinus tumors，decrease the disable of neurological function.Methods In regard with study to the anatomic charteristics of the lateral wall of the cavernous sinus and analysis of typical case，we retrospectively summarized14cases in which tumor wasseated in cavernous sinus，the tumor were removed by subdural surigcal approachor epidural surgical approach.Subdural surigcal approach included pterional surgical approach or subtemperol surgical approach，then open dura to the lateral wall of cavernous sinus，whereas epidural surgical apˉproach included lateral oranterior-lateral surgical approaches，split the potential interim of lateral wall of cavernous sinus through microneurosurgical technique，making an incision parallel to nerve direction，identify the relationship of tumors and cranial nerve.and remove tumor piece by piece.Results Cavernous sinus is hexahedral structure，its latˉeral wall is consist of two layers，deep and superfical layers，between them there are several nerves.Of14cases tumors seated in cavernous sinus，there are4cases of cavernous heamangioma，7cases of schwannoma and3cases of meninˉgioma pathologically.There were5cases tumors removed by subdural surgical approaches，2out of5cases in were total removed，3out of5cases were partial removed，whereas4out of5cases found new disturbance in cranial nerve sysˉtem.There were9cases in which tumors removed by epidural surgical approaches，5out of9cases weretotal removed，3out of9cases were subtotal removed，1out of9cases was partial removed.Whereas3out of9cases found new symptoms in cranial nerve，and both of themwere recovered6months later.Conclusion Clear microsurgical anatomic conception of cavernous sinus，skilled microneurosurgical technique and better choice of appropriate surgical approach are
key points to tumor total removed and low physical disabilities rate.Key words cavernous sinus tumor surgery microanatomy
海绵窦区肿瘤位置深在，周围有多根重要的血管和颅神经，术后轻则引起神经功能障碍，重则出现大出血使手术无法进行，既往几乎将其列为手术的禁区。结合海绵窦区最新的手术技术发展，我们对海绵窦区的临床应用显微解剖和肿瘤手术治疗进行了积极的探索，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 海绵窦区肿瘤14例，男8例，女6例，年龄25～55岁，平均39.8岁，临床症状主要表现为Ⅲ～Ⅵ颅神经症状。影像学检查:海绵窦肿瘤主要位于海绵窦前部或中部，无骑跨中后颅窝。直径2～4cm，平均2.7cm。
1.2 手术方法 其中5例通过硬膜下入路，9例通过前外侧或外侧硬膜外入路。硬膜下入路通过翼点或颞下入路，硬膜外入路通过前外侧或外侧硬膜外，切开海绵窦外侧壁夹层，沿夹层分开，神经多数位于外侧壁的深层，辨认肿瘤生长和颅神经的关系分块切除肿瘤。多数肿瘤将上颌神经“弓形”推向外侧或后外侧，下颌神经“弓形”推向后外侧，动眼神经、滑车神经及眼神经推向上方。取肿瘤时，从上述神经间隙取出肿瘤。本组所有病例肿瘤均未包裹颈内动脉主干及主要分支。
1.3 典型病例分析 男，32岁。因发现左眼向内侧斜视15个月，加重伴左侧眼睑下垂2个月入院。查体:视力:左侧=0.5，右侧=0.7，无视野缺损，双侧瞳孔圆，不等大，直径左∶右=3∶2，左侧直接间接对光反射消失，左眼球固定，左侧面部感觉减退，左侧角膜反射迟钝，左侧眼睑下垂。其他神经系统体征阴性。MRI示左侧海绵窦区一直径约2.8cm×2.2cm×2.5cm大小的占位性病变，T 1 WI等信号，T 2 WI高信号，边界清楚，注射对比剂后肿瘤增强明显。临床诊断 为神经鞘瘤。采用颧弓-翼点硬膜外入路切口，去除颧弓，将颞肌尽量推向颧弓下，硬膜外分离，尽量磨除蝶骨嵴直至眶上裂上方，咬除颅骨至颞底，硬膜外分离，离断位于棘孔内的脑膜中动脉，而后转向前切开颞极硬脑膜索带，于圆孔和卵圆孔上方切开表层硬膜，将海绵窦外侧壁的硬膜固有层一同翻起，此时可见上颌神经，下颌神经呈桥形拱起，均被肿瘤推向后方，而眼神经被肿瘤拱起呈伞形分散开、滑车神经和动眼神经被肿瘤推向内侧。仔细分离肿瘤表面的神经，在眼神经和上颌神经之间，眼神经与动眼神经之间间隙将肿瘤切除，残腔用生物蛋白胶封闭，术后MRI检查示肿瘤全切除，左眼球固定，眼睑下垂，左眼处于内收位，可向上、下、内方向转动，不能外展，6个月后随访眼睑可完全抬起，左侧面部感觉恢复正常。见图1。图1 左侧海绵窦神经鞘鞘瘤增强MRI照片 A为术前片，B为术后片注:男32岁，因发现左眼向内侧斜视15个月，加重伴左侧眼下垂2个月入院，经硬膜外入路切除肿瘤，术后增强MRI照片显示肿瘤已全切除
2 结果
14例海绵窦内肿瘤中，海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。硬膜下入路切除5例肿瘤，全切除2例，3例大部分切除，其中4例术后出现新的神经功能障碍。硬膜外入路切除9例肿瘤中，全切除5例，3例次全切除，1例大部分切除，3例术后有新的颅神经功能障碍症状出现，6个月后随访发现，2例新出现的颅神经功能障碍症状减轻，1例完全恢复。
3 讨论
几个世纪以来，海绵窦区代表了神秘而可怕的地方，对海绵窦的认识可追溯到17世纪，但直到20世纪才对海绵窦的解剖有了一个清楚的认识，并对影响该区域的各个病灶进行了有益的探索。一直到20世纪60年代，Parkinson开创了直接进行海绵窦手术的先驱工作，奠定了现代神经外科对海绵窦病变直接手术的基石 ［1］ ，在80年代初，我国也开始对海绵窦区的肿瘤直接手术 ［2］ 。随着显微解剖认识的日益加深和显微神经外科技术的日益成熟，近年来国内外海绵窦区直接手术取得成功的报道越来越多 ［3～6］ 。
海绵窦的手术相关显微解剖:海绵窦系六面体结构，海 绵窦的外侧壁由深浅两层硬脑膜构成:深层较薄，与覆盖颞骨、斜坡和蝶骨的骨膜连续;浅层较厚，邻近脑，与中颅窝、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬脑膜连续。通常认为，海绵窦是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。海绵窦外侧壁的两层硬脑膜间从上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、三叉神经上颌支、三叉神经下颌支;海绵窦内有外展神经。其中动眼神经、滑车神经从后上向前下紧贴前床突外下侧进入眶上裂，而三叉神经的眼支、外展神