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关键词 胆囊癌 诊断 手术治疗
To endeavor for improving diagnosis of gallbladder cancer
Meng Hua，Lu Caide，Dai Dejian，et al.
Dept.of General Surgery of2nd Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University310000.
【Abstract】 Objective To summarize clinical character for improving the realization and diagnosis of gallbladˉder cancer（GBC）.Methods The clinical data of54cases of GBC admitted from1992to2001were analyzed retroˉspectively.52cases，32cases，and26cases were examined by B-ultrasound，CT，and MRI respectively.14cases received the examination of CEA and CA19-9，and38cases were verified by pathology.Results GBC with gallbladˉder stone was occurred in70.3%（38/54）.The coincident diagnostic rate of B-ultrasound，CT，and MRI were69.2%（36/52），87.5%（28/32），84.6%（22/26）respectively.The accuracy of preoperative diagnosis was70.3%（38/54）.Conclusion Diagnosis of early GBC is difficult，which should be considered with clinical situation and subsidiary examination.No matter what the results of examination are，surgeons should dissect every resected gallbladˉder.Rapid pathologic examination should be recommended in the suspicious cases，especially those with gallbladder stones.
Key words gallbladder carcinoma diagnosis surgical treatment
胆囊癌是常见胆道肿瘤，因其恶性程度高，根治切除率低，预后极差。本文分析1993～2001年收治52例胆囊癌资料（宁波大学医学院附属李惠利医院34例，内蒙古医学院18例），重点讨论肿瘤诊断和分期评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组54例，男16例，女38例，男女比为1:2.71。年龄45～86岁，平均65岁，其中60岁以上39例，占72.2%。
1.2 临床表现 不同程度右上腹痛48例（88.8%），消瘦乏力17例（31.4%），黄疸11例（20.3%），黑便1例（1.8%），扪及右上腹块4例（7.4%），恶心呕吐19例（35.1%），腹胀伴有肠梗阻表现1例（1.8%）。本组36例有胆囊结石和慢性胆囊炎史（70.3%），表现为反复右上腹隐痛或不适，病程l～5年9例，5年以上27例。13例为首发病例，以突发性右上腹痛就诊，1例平时无症状，体检B超诊断胆囊息肉住院手术。
1.3 辅助检查 有52例胆囊癌术前B超明确或怀疑GBC的36例，符合率为69.2%。术前CT检查32例中提示GBC诊断28例，符合率为87.5%。术前MRI检查26例提示GBC诊断22例，符合率为84.6%。14例术前曾行肿瘤标记物检测，其中CEA结果7例在正常范围，另7例大于正常，中位值137.6μg/L（6.4～462.9μg/L）。CA19-9结果6例在正常范围，另8例大于正常，其中2例为40.6U/ml和98.74U/ml，其余6例结果>1000U/ml，为强阳性。
1.4 诊断 本组45例（83.3%）术前诊断为胆囊癌，但病例均属中晚期（Nevin III～IV期）。另9例（16.6%）中6例诊断为胆囊结石和/或急（慢）性胆囊炎，1例考虑为胆囊息肉，2例诊断为胆总管结石梗阻性黄疸。
1.5 治疗与术式 本组14例因年迈、癌肿已趋晚期而放弃手术;40例行剖腹探查术，能完整切除原发病灶5例（12.5%）。9例（22.5%）术前未确诊胆囊癌，术中未见癌肿穿透浆膜，也无局部淋巴转移，行LC单纯胆囊切除术和/或胆总管探查;13例（32.5%）癌肿位于胆囊颈部，胆总管旁淋巴结肿大，胆总管壁浸润，行胆囊切除加胆总管T管引流术和区域淋巴结清扫;6例（15%）癌肿位于胆囊体部，切除胆囊见胆囊床浸润附加肝部分切除加区域淋巴结清扫，其中1例（2.5%）因癌肿浸润胆总管，行肝门胆管空肠Roux—Y术，另一例行右半肝切除;2例（5%）胆囊底体部癌肿穿透浆膜与结肠肝曲有浸润性粘连，行胆囊切除加结肠肝曲切除;10例（25%）晚期癌肿局部浸润明显在上腹部形成癌性肿块，无法切除病灶而作活检，其中4例附加胆总管T管引流术。
2 结果
2.1 病理组织学及Nevin ［1］ 分期 40例术后病理:腺癌36例（90%），其中包括乳头状腺癌7例，粘液腺癌2例。鳞状细胞癌3例（7.5%）。未分化癌1例（2.5%）。Nevin分期:I期2例（5%），II期5例（12.5%），III期16例（40%），IV期及以上31例（77.5%）。
2.2 随访 未手术14例和手术未切除原发病灶的10例在住院期死亡2例，其余在出院后13个月内死亡，平均存活5.5个月。31例切除原发病灶中19例得到随访，随访率为61.2%（19/31），其中14例随访期满5年，其中术后生存5年以上4例，均为Nevin I～II期病人（见表1），术后5年生存率为7.4%（2/14）。
表1 14例手术切除病灶的随访结果
3 讨论
近年来GBC发病率有上升趋势。文献报道，GBC约占胆囊切除术1%～3%，但也有报道占15% ［2］ 。GBC以腺癌多见，占95%以上，好发于中老年，女性多于男性，男女之比为1:3～6 ［2］ 。本组腺癌占90%，60岁以上39例，占72.2%，平均发病年龄65岁，男女之比为1:2.71。50%以上的GBC常与胆囊结石、胆囊炎共存 ［3］ 。本组54例病例中38例有胆囊结石，进一步说明胆囊结石是GBC的危险因素。胆囊结石病程越长，结石越大，胆囊癌变几率越高。GBC的另一危险因素是胆囊息肉。息肉若为腺瘤，癌变率可达19.3% ［2］ 。本组1例是腺瘤癌变，腺瘤直径1.3cm。早期诊断是提高GBC病人术后生存期的关键。由于GBC缺乏特异性临床表现和有效的检出手段。本组资料表明，Nevin I～II期患者均是因胆囊癌的危险因素胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉就诊，手术探查后或术后病理结果才确诊。术前确诊患者均是Nevin III以上，已属晚期。笔者认为所有存在胆囊癌危险因素的病变，如没有手术指征，应密切临床观察，这样有利于Nevin I～II期的发现。近年GBC的诊断技术有了很大提高，但仍应首选B超。B超使GBC的早期诊断成为可能，但受肥胖、肠管积气、胆囊结石等因素影响，文献报道的诊断符合率相差悬殊（国外50%～88.8%，国内12.9%～82.1%） ［3］ 。本组B超诊断符合率69.2%（36/52），CT诊断符合率87.5%（28/32），MRI诊断符合率84.6%（22/26）。
由此造成了本组术前诊断符合率只有70.3%（38/54），并且有9例术中术前未能确诊胆囊癌。影响GBC诊断的主要因素有:（1）临床医师对GBC缺乏认识与警惕性;（2）胆囊结石和胆囊炎的共存，使临床医师易满足于胆囊结石或胆囊炎的诊断而忽略了GBC的存在; （3）B超，CT和MRI操作者的经验与诊断水平。因此，我们认为提高GBC早期诊断率的关键在于提高对GBC的认识和警惕，评估各项检查结果可减少漏诊。在临床常用肿瘤标记物中，原发性肝癌多可检测到AFP的升高。大肠癌、胃癌及胆胰肿瘤中多可检测到CA19-9或CEA的升高，在正常成人组织含量极微，很少超过37U/ml。本组资料结果虽无统计学意义，与文献报道一致 ［4］ 。6例CA19-9结果>1000U/ml，结果提示CA19-9强阳性者要高度警惕包括胆囊癌在内消化道恶性肿瘤的存在。结合本组病例分析，GBC的诊断应注意以下几点:（1）对有胆囊结石和慢性胆囊炎病史的中老年病人，尤其是女性和病程超过5年的病人就诊时，临床医师不仅要想到结石与胆囊炎，也要想到GBC。本组中有胆囊结石和慢性胆囊炎病史病程5年以上的患者26例，占48.1%（26/54）。在本组术前未确诊的9例中，6例诊断为胆囊结石、急（慢）性胆囊炎，占66.6%（6/9）。（2）GBC的诊断不能过分依赖影像学检测，要详细询问病史，特别注意腹痛性质的改变和对药物治疗的反应。若病人右上腹间歇性疼痛转为持续性疼痛或隐痛，且不易被原常用药物所缓解时要考虑GBC。对于这种病人应定期复