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关键词 老年肺癌 手术 并发症 预后
A clinical therapeutic analysis on70cases with aged pulmonary carcinoma
Lv Fanzhen，Ni Guoxing，Bi Lei
Dept.of Thoracic Surgery of East China Hospital of Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To study the treatments for aged patients with lungcancer.Methods 70cases of lung cancer in aged patients were analyzed in symptoms，examinations of pre-operation and results of operations.Reˉsults Cough，painof chest，bloody sputum and fever are most of the onsets for aged patients withlung cancer.Comˉplications are higher in aged patients with lung cancer than in younger patients.Conclusion To enhance the rates of operation and surgical resection are the key points for prognosis in aged patients with lung cancer.
Key words aged lung cancer operation complication prognosis
目前肺癌的发病率仍在持续上升，据国内外有关资料统计，肺癌的死亡率在男性各种恶性肿瘤中居首位，在女性中居第二位。肺癌的发病年龄以40～60岁为多见，但是近年来高龄和青年患者逐渐多见。我院胸外科近十年间收治老龄（>65岁）原发性肺癌病人623例，其中≥70岁70例。老年肺癌有其临床特点。本文对70例肺癌的临床资料作进一步分析研究，阐述如下。
1 临床资料
本资料70例肺癌为过去10年间连续收治，经组织学或细胞学证实的原发性肺癌，占同期收治肺癌总数的10.9%;全部病例入院时行X线、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查，或作经皮肺穿刺检查;入院诊断率100%;全部患者出院后均作随访，失访14例，随访率为80%，失访病例按1年后死亡计算。
1.1 一般资料 本组肺癌年龄最小70岁，最大81岁，平均74岁;男60例，女10例，男女之比为6:1。病程3个月之内者50例，3～6个月者8例，6个月以上者12例。老年肺癌中仅6例不吸烟，64例吸烟20年以上，每日20支。外院误诊肺结核8例，肺炎8例;其余病例均于本院或外院明确诊断。
1.2 肺癌首次症状 肺癌四大常见症状为咳嗽、血痰、胸痛和发热。咳嗽42例，血痰9例，胸痛8例，发热7例，13例无症状。
1.3 肺癌的部位以及临床分型 本组肺癌的生长部位和临床分型由手术切除的肺标本检查确定。肿瘤位于右肺48 例（上叶28例，中叶3例，下叶12例，上中叶3例，中下叶2例）。左肺22例（上叶14例，下叶8例）。中央型和周围型各35例。
1.4 肺癌的临床分期和组织学类型 全部病例均按照1997年国际抗癌协会颁布的TNM分期法进行临床分期。70例肺癌均经细胞学或组织学证实。其中痰细胞检查阳性20例，胸水涂片阳性4例，支气管镜刷检或活检找到癌细胞26例，开胸手术切除标本20例，均作病理学检查。见表1、表2。
表1 70例肺癌的临床分期
1.5 手术方式 本组老年肺癌70例，手术切除50例，全肺切除2例（右肺），肺叶切除48例（右上叶12例，右下叶11例，右中下叶8例，左上叶11例，左下叶6例）。
1.6 并发症及并存症 70例肺癌有多种并发症及并存症。其中合并胸腔积液6例，肺不张6例，慢性支气管炎55例，肺气肿36例，冠心病12例，高血压4例，心律不齐9例，肺功能减退21例，肝功能异常6例。
1.7 术后并发症及手术死亡率 本组老年肺癌肺切除50 例，发生肺不张5例，心律失常6例，呼吸功能不全4例。本组有1例术后第一天因呼吸衰竭死亡，死亡率2%。
2 讨论
随着肺癌发病率的不断上升，以及社会人口的逐渐老龄化，老年肺癌患者也日益增多，老年肺癌的防治应当引起重视。
2.1 老年肺癌的临床特点 （1）吸烟与发病率:吸烟已知是肺癌病因学中的一个重要因素，本组资料表明，老年肺癌的发病率与长期、大量吸烟有着明显的关系。本组70例老年肺癌，其中91.8%吸烟，其中日均20支20年以上（>400支/年）。而鳞癌患者的90%以上均大量吸烟，这与文献报道 ［1］ 老年肺癌中鳞癌、未分化癌与吸烟累计多与400支/年有显著关系的结论较为一致。（2）症状:肺癌的主要症状为咳嗽、胸部不适或疼痛、血痰和发热。而老年肺癌则咳嗽、血痰为多。（3）病期:老年肺癌属于早中期的较多，病情相对轻，手术率高，治疗效果相对较好。（4）部位:肿瘤的生长部位与手术切除率有密切关系，中央型肺癌较易侵犯大血管，切除率低，手术危险大，而周围型肺癌多为孤立性团块，切除率高，手术危险性小。老年肺癌中央型和周围型数量相仿。（5）组织类型:肺癌的组织学类型与预后有密切关系，鳞癌发展慢，转移迟，预后相对较好;而小细胞癌则发展迅速，转移早，预后恶劣。（6）并发症及并存症:并存症和并发症也影响手术率及治疗效果。并存症随着年龄的增加而增加 ［2］ ，所以在老年肺癌中，诸如慢性气管炎、肺气肿、冠心病等并存症则大大多于年轻肺癌。
2.2 老年肺癌症状轻，可无症状 凡是有刺激性咳嗽或者咳嗽伴胸痛或血痰的患者，应作X线肺部检查，对不能定性的肺部病变，应尽可能采取各种辅助检查，以取得细胞学和组织学的依据，暂不能确诊的患者可作诊断性治疗及随访观察，切不可放松警惕以致延误病情，失去手术治疗机会。
2.3 提高手术率和切除率是改善预后的关键 肺癌的综合治疗仍以手术治疗为首选的疗效最好的治疗方法 ［3］ 。Duncan.JH等指出，在一组80例肺癌中，未治疗的患者平均生存期仅3.5个月，接受化疗或放疗者平均生存期9.8个月，肺切除者则平均生存期高达30.6个月，因此提高手术率及切除率是改善肺癌预后的有力措施。本组50例剖胸手术，手术率为71%。
2.4 与手术并发症和死亡率有关的因素 ［4］ Weiss等70年代曾对70岁以上的肺癌患者施行肺切除术，死亡率高达19.4%。Witche等 ［5］ 也认为，老年肺癌的外科治疗困难，因为并存症多，他们报告了31例老年肺癌仅4例手术治疗 （13%），1例术后死亡，另2例术后有严重的并发症。但Yellin等 ［6］ 则主张对患者进行仔细选择和充分准备即可手术治疗。Robert等 ［7］ 指出，患慢性阻塞性肺部疾病者术后严重并发症高出2.29倍。肺切除的并发症与切除肺的范围有关。老年肺癌术后并发症主要为支气管残端瘘、呼吸衰竭、肺不张、室性心率不齐、充血性心衰、心肌梗死等。本组仅1例死亡。我们认为，减少手术后并发症和死亡率应注意:（1）手术尽可能干净利索，肺尽可能少切除 ［8］ 。保留最高的肺功能，而又彻底切除癌灶。（2）术前对患者的心肺功能以及既往史应有正确的估计。有慢性支气管炎、肺气肿、阻塞性通气功能障碍，或肺功能差，体质虚弱的患者要警惕术后发生肺不张及呼吸衰竭。术前有早搏、冠心病、心电图有持续性和非持续性改变者，术后可能发生心律失常，应有思想准备。（3）采取预防性措施，术中和术后均作心电监护，术后要充分给氧，帮助排痰，随时准备纤维支气管镜吸痰，准备呼吸机及洋地黄、氨茶碱、呼吸兴奋剂等药物备用。一旦发生心肺并发症立即处理，效果满意。
2.5 影响预后的因素 肺癌的预后受多种因素的影响。（1）病变的临床分期，Tosip等 ［9］ 指出，年龄、性别与生存率无明显关系，而早期诊断能够改善生存期。Robert等认为长期生存的主要决定因素是病变的临床分期。一般认为病变的组织类型对预后有影响，鳞癌预后相对最好，腺癌次之，小细胞癌最差，对此观点仍有待讨论。（2）手术治疗;手术治疗对预后的影响十分明显，肺叶切除的术后生存率高于全肺切除，老年肺癌术后5年生存率25%～46%，比40～60岁年龄组肺癌患者仍低，老年肺癌预后的提高着眼于早期诊断、早期治疗和提高手术切除率以及综合治疗。