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大面积烧伤救治难度大，而合并糖尿病的大面积烧伤，其代谢紊乱更为严重，创面愈合困难，病程中易发生局部和全身感染，救治难度更大。我科收治1例烧伤80%TBSA、Ⅲ°43%、伴吸入性损伤、合并2型糖尿病患者，经治疗124天康复出院，现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，47岁，因水泥喷窑致高温水泥熟料烧伤全身多处，面积80%，其中Ⅲ°43%，伴轻度吸入性损伤;伤前患者患2型糖尿病3年余，服用优降糖，血糖控制尚可。入院后及时予气管切开置管、给氧，积极抗休克、防治感染和内脏并发症。创面共行6次手术治疗大部分覆盖，残余创面经换药封闭。患者病程中发生气道坏死黏膜脱落、反复全身感染表现，血糖反复急剧升高，最高达到35.86mmol/L。经积极有效治疗和精心护理，患者气道保持通畅、感染控制、创面渐修复，血糖维持在正常范围，经后期康复，于伤后124天治愈出院。
2 护理措施
2.1 烧伤专科护理 （1）休克期护理。严密观察生命体征及病情变化，根据心率、尿量等参数及时调整补液速度与补液量，严密观察患者精神、神志和外周循环等变化，每2h记录生命体征和出入量。尿量、呼吸、血氧饱和度的变化情况及时汇报医师，及时处理。鼓励早期胃肠道营养。（2）气管切开置管护理。患者烧伤伴有吸入性损伤，及时行气管切开置管，给氧。护理中严密观察呼吸频率及变化，注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或有气管黏膜坏死脱落，伤后15天及时发现了气道坏死黏膜脱落，及时吸引，避免堵塞气道，并报告医生予预防出血处理，吸引时避免吸引管过深插入气道而加重气道损伤。未用呼吸机时，气道以0.45%氯化钠液湿化，避免气道损伤。患者病程中应用呼吸机通气达22天，护理时严格管理，防止管道脱落和堵塞，保持气道良好湿化和正常通气以维持患者机体的氧供。（3）常规护理。及时更换潮湿床单及敷料，注意创面的颜色及气味，观察创周有无红肿。按时翻身床翻身，做好患者使用翻身床的护理，并注意安全;及时有效拍背，鼓励患者咳痰，雾化吸入4次/日，以预防肺部感染，促进轻度吸入伤恢复;做好二便的护理，避免大小便污染创面及敷料;维持病房室温在28℃～32℃，保持50%～60%的湿度。（4）感染期护理。糖尿病患者易并发感染，大面积烧伤也往往并发严重的感染，因此控制感染显得尤为重要。严格限制陪伴;加强病房消毒处理，空气消毒2次/日，1h/次;注意开窗通风，每天不少于半小时;及时更换床单敷料，保持床单位整洁、干燥;按时应用抗生素;体温高时，积极应用物理降温为患者降温;加强基础护理，每日口腔护理2次，会阴护理2次，每日更换氧气湿化瓶内蒸馏水，每周更换全套吸氧管道2次;协助医师换药等。（5）康复期护理。大面积深度烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早予弹力套、弹性绷带和软化疤痕药物应用以预防疤痕;鼓励患者加强功能锻炼，帮助其作关节功能被动活动，鼓励其生活尽量自理。
2.2 静脉穿刺护理 由于患者大面积体表皮肤烧伤，可供静脉穿刺的部位极有限，而糖尿病人可有不同程度的大、小血管病变。因此我们对病人有限的可供穿刺静脉进行分析，有计划地使用及保护病人静脉。因病人创面大，极易感染，渡过休克期后就不再行深静脉留置而选择外周浅静脉以留置针穿刺，我们一般选择两侧肩膀及胸壁、腹部浅静脉，穿刺成功后妥善固定，在翻身时注意保护，保证了患者治疗的需要。
2.3 糖尿病护理 （1）伤后早期护理。病人患糖尿病3年余，血糖控制良好，可能因为烧伤应激，血糖在入院15天之内持续高水平波动，最高达35.86mmol/L，同时伴高钠血症，随时会有糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒及失代偿致脱水及电解质紊乱致全身多器官并发症的危险。护理上，我们采用美国罗氏血糖仪采耳垂和手指一滴血的方法及时监测血糖变化，为防止误差，定期对病人采静脉血，实验室查空 腹血糖（FBS）对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参考进行治疗，此法既减少了病人多次抽血的痛苦，又避免了使用试纸不当造成误差影响治疗的后果。根据监测结果，遵医嘱准确应用胰岛素。针对高钠血症，在医师指导下，经胃管每小时予注温开水，以供机体自行吸收稀释血钠，根据检测结果调节注水量，收到良好效果。在皮下与静脉同时应用胰岛素的时候加强病情观察。因为烧伤病人的高消耗，早期该病人饮食没有进行控制，在血糖监测平面上鼓励高营养饮食。因烧伤创面修复需要，该病人应用了生长激素，由于烧伤后应用生长激素有明显的高血糖和高胰岛素血症，所以在应用时，护士要进行严密的尿糖、血糖监测，并及时汇报监测指标，以便及时调整胰岛素用量。（2）恢复期护理。饮食治疗是各种类型糖尿病患者最基本的治疗方式。合理地控制饮食，可以减轻胰岛B细胞的负荷，有利于血糖水平的控制 ［1］ 。我们鼓励患者少食多餐，以低盐、低脂肪（尤其是不饱和脂肪酸的摄入）、适量蛋白质为宜;食物要多样化以植物性食品为主，热能来源以粮食为主，多选用绿色蔬菜;注意粗细搭配，提倡高纤维饮食，如粗粮、杂粮、豆类、蔬菜等;食盐要限量，每天不超过10g为好;注意补充微量元素如含硒、铬、锗等食品。合理安排病人的治疗时间，注意保持其饮食起居的规律，并维持其情绪稳定。
2.4 心理护理 （1）对疼痛的恐惧。疼痛是诱发或加重休克的因素之一，并且贯穿于烧伤治疗的整个过程，作为一个强而持久的应激源，严重干扰患者的睡眠及增加烧伤所致的高代谢，引起患者焦虑、狂躁及抑郁等不良反应，导致生理及心理疲劳甚至引起机体发生病理改变 ［2］ 。对于大面积烧伤病人来说，疼痛则尤为可怕，而一次次的换药、打针又不可避免带来一轮又一轮的疼痛。护士及时与患者加强沟通，及时给予鼓励，使病人了解各种治疗的意义，加强心理支持，并与医生一起为减轻病人的疼痛做各种努力，教育其配合医务人员治疗，稳定情绪，使患者树立战胜疾病的信心。必要时合理应用止痛药。（2）对愈后的消极心态。患者烧伤面积大，面部及功能部位烧伤，使病人对愈后的生活不抱信心。护士根据病人的年龄及家庭状况，鼓励病人战胜疾病，以不辜负家人的期望，并根据其病程制定适宜的功能锻炼计划，使患者恢复最大限度的功能。（3）对命运的失望。患者曾行子宫肌瘤手术，后又罹患糖尿病，而今又大面积烧伤致病危，内心深感命运之不公。护士根据其经历，开导病人，告诉她换一个角度看问题:她有一个幸福的家庭，孝顺的子女，负责任的单位，经济上没有负担，对未来不需要太多的担心。鼓励患者坚持不懈，勇敢地与疾病作斗争。
3 体会
大面积烧伤病人由于应激，血糖均可能有一定程度的升高，而该例患者本身患有2型糖尿病，则血糖的有效控制成为治疗中的一大难点，也成为护理中的一个困扰，特别是在应用生长激素的阶段，护士对血糖及尿糖的监测为医师及时有效地制订治疗计划提供了依据。而且烧伤病人及糖尿病病人均可能并发严重感染，这是我们把握的另一个护理要点，有效地控制感染，严格无菌操作规程，严格消毒隔离制度是成功的关键。该患者病程长，在疾病的各个阶段有不同的心理问题，而且心理情绪波动大，要求护士心思细密以便及时发现解决问题，多与病人沟通以便更有效地帮助病人。大面积烧伤及糖尿病的护理要点相结合实施护理为其成功救治提供了重要保证。
参考文献
1 李雪琴.糖尿病营养教育实施现状的调查与分析.中华护理杂 志，2003，38（2）:100-102.
2 尹海辉，谢庭鸿，黄晓元.烧伤病人创伤后应激障碍的研究现状.中华护理杂志，2003，38（11）:874-875.
作者单位:313000浙江湖州解放军第98医院烧伤整形科