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膝关节伸直位僵硬是临床常见的疾病之一，主要是由膝关节周围骨折、自身创伤和炎症所致，本文总结了
1996年1月～2001年12月收治并获得随访的22例患者，采用手术松解辅助功能锻炼，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男13例，女9例，年龄25～62岁，平均36岁，左3例，右9例，股骨髁上骨折12例，股骨髁间骨折10例，多发骨折2例。
治疗前屈膝范围5°～35°，平均18°，肌力 ［1］ 5级21例，肌力4级1例，所有患肢均有不同程度的股四头肌萎缩，较健侧大腿（中段）周径短2.5～4.1cm，平均3.1cm，病程8～36个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估和功能锻炼 术前检查股四头肌舒缩运动，周径测量和阻力伸膝试验了解股四头肌的肌力、挛缩程度和粘连情况。被动活动膝关节和关节拍X线片检查了解骨折愈合程度和膝关节粘连程度，采用我院自制的洗药进行薰洗膝关节配以推拿按摩，主动练习膝关节伸屈，加强股四头肌肌力和恢复局部皮肤弹性。
1.2.2 手术方法 取平卧位，在连续硬膜外麻醉下行膝关节前方直切口，从大腿中段到髌骨下缘，沿股直肌两侧切分离深筋膜，从股内、外侧肌之间分离股直肌，尽量将粘连钝性分离完全，穿过纱布带将股直肌提起，尽可能将股直肌游离延长达25～30cm，使股直肌有充分弹性，将股直肌牵向外侧，暴露股中间肌肌腱及其肌腹，可见肌肉明显挛缩纤维化。切断肌中间肌，一般不广泛切除，仅将近它和股直肌分离即可，目的是减少创面，减少术后粘连，以利股直肌滑动。钝性分离股四头肌扩张部至关节，手法屈曲膝关节至最大限度，观察了解
粘连部位，髌骨内侧支持带保留1cm，弧形切开，将髌骨推向外侧，探查髌股及股胫关节间隙，对关节内粘连应完全松解，同时松解髌韧带，清除关节内的疤痕组织、骨化成分以及清扫髌股关节面之间的疤痕组织，多数可将膝关节屈曲至120°，松开止血带，彻底止血，冲洗创口，放置两条引流管后，屈膝60°位缝合关节囊、髌旁支持带及股四头肌扩张部筋膜及皮肤。术毕，硬膜外麻醉管接镇痛泵，患肢屈曲30°石膏固定后回病房。
1.2.3 CPM机的应用 术后在硬膜外持续镇痛下，患肢在CPM机上缓慢被动运动，此时应关闭负压引流管，防止引流液回流，每小时活动关节40min，休息20min，开始伸屈20°～30°，以后逐渐增加。活动范围的增加不能操之过急，主要的要求是使股四头肌在股前滑动，防止再粘连。每次活动次数并不要求很多，但要求每次活动的范围要达到预想指定的范围，活动范围的增加逐步提高。鼓励患者在伸直位行股四头肌收缩练习，一般在术后2～3周，改为利用自身重量，主动练习屈膝功能，对于屈曲范围无明显增加，并比术中所达到的范围逐渐减少者，在术后2～3周麻醉下行手法松解。
2 结果
本组随访时间6～63个月，平均18个月，屈膝>100°为优，80°～100°为良，50°～79°为可，<50°为差。本组优18例，良3例，可1例。屈膝范围70°～130°，平均104°，肌力5级21例，肌力4级1例，股四头肌萎缩明显缓解，较健侧大腿（中段）周径短0.9～2.1cm，平均1.2cm。
3 讨论
3.1 术前检查 术前应对股四头肌肌力、挛缩程度和关节粘连程度进行检查，可以了解患肢肌肉萎缩情况和粘连部位以便术中采取相应对策，术前积极推拿按摩及功能锻炼，尽可能恢复股四头肌肌力，同时使皮肤与皮下粘连松解，为手术中股四头肌弹性恢复和手术后皮肤拉长做好准备，避免皮肤因屈膝过度影响膝前皮肤血运出现皮缘坏死。
3.2 膝关节伸直位僵硬松解术的效果是否达到满意，取决于股直肌是否完整无损，股直肌分离出来之后仍有滑动伸展功能，通过锻炼股直肌仍能肥大起来，因此术中务必避免损伤股直肌，否则将减弱股四头肌力，影响术后伸膝功能。股内侧肌是伸膝肌力的主要来源，股内侧肌不仅参与伸膝全过程，而且在完成最后10°～15°的伸膝活动中起关键作用，术中股内侧肌移行髌内侧支持完整，为今后肌力的恢复创造了条件。
3.3 镇痛泵和CPM机的使用 术后持续镇痛下在CPM机上活动，其优越性在于:（1）患者相对无痛;（2）不断牵拉挛缩的股四头肌和膝周组织，恢复其弹性，防止再粘连;（3）机械性研磨膝关节面，最大限度地维持关节活动度，为随后的主动锻炼减轻了阻力;（4）易被患者接受，效果良好。
3.4 影响手术效果的因素 （1）原始创伤的严重性，尤其是关节内，如股骨髁粉碎骨折;（2）关节发生退行性变的病例，多数年龄在40岁以上，疗效较差;（3）术中松解不彻底没达到预期目的，手术中屈膝未到120°;（4）术后缺乏正确的康复训练指导，病人出院后，仅靠自己理解来做康复训练，或因疼痛，或因训练不当，而影响疗效;（5）术后出现并发症，如髌前皮肤坏死、伸膝装置损伤等。影响术后早期功能活动，而形成再粘连。
3.5 注意事项 术中松解必须彻底，这是手术成功的关键，髌股关节面和股胫关节面应用锐性分离，彻底止血和充分引流，防止术后再粘连，术中缝合筋膜应做屈膝活动，了解缝合张力，避免抖开，缝合皮肤后也要被动活动膝关节了解皮肤紧张情况。本组髌前皮肤坏死1例即因术后过度屈曲固定所致，注意此点后再未出现此类情况。另外术前患者教育十分必要，要使患者充分理解术后膝关节功能锻炼的长期性和艰巨性，术后要积极配合医生克服疼痛，有毅力锻炼膝关节功能，特别是膝关节不佳期，经麻醉手法松解后更要坚持膝关节伸屈练习
。有1例患者因疼痛而放弃练习，最终屈膝70°患者虽可正常行走，自觉满意，一般患者膝关节有70°以上的屈曲活动即能满足需要维持正常步态，但从坐位至直立位时双膝必需有110°屈曲功能 ［2］ ，因此术后积极有效的功能锻炼是十分必要的。
参考文献
1 裘法祖.外科学.第三版.北京:人民卫生出版社，1989，675.
2 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1982，623.
作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院