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患者，男，61岁。因“头痛、视力下降9个月，右侧肢体活动不灵7个月，加重伴吞咽困难4天”入院。既往有糖尿病、灰指甲病史。9个月前出现双额颞侧疼痛，伴右眼视力下降，眼球活动受限，曾分别诊断为糖尿病性眼肌麻痹和颞动脉炎;针灸、氟美松和甲基泼尼松龙治疗不见好转，又出现右侧肢体活动不灵，诊断为脑血栓形成，对症治疗后有所好转。5天前再次应用氟美松后，右侧肢体无力明显加重，并出现吞咽困难、饮水呛咳、听力下降，来我科就诊。查体:意识清楚，言语欠清，右眼完全失明，左眼4cm可见指数。双眼右侧凝视不能，向上、下活动受限，右侧瞳孔直径4mm，左侧3mm，右侧对光反应消失，左侧存在;双耳听力下降;吞咽困难，饮水呛咳。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧Ⅴ级，右侧Barbinski’sign（+）。化验检查:血糖9.34mmol/L，白细胞11.6×10 6 /L，多核细胞0.78。颅脑磁共振检查示:多发性脑缺血灶（双侧半卵圆中心、右基底节区），多发性脑软化灶（以左侧大脑半球为主），右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，斜坡信号降低。增强扫描示:脑膜不均匀弥漫性增厚，波及双侧视神经管，左侧海绵窦内长T 1 ，长T 2 信号，左颈内动脉明显狭窄、壁厚，呈长T 1 长T 2 信号，流空效应消失，双侧筛窦、蝶窦和乳突内见长T 1 ，长T 2 信号。诊断为炎性脑血栓形成，鼻窦炎和硬脑膜炎。转耳鼻喉科行蝶窦及后筛窦探查开放术、上颌窦探查根治术。术中所见:右侧蝶窦内充满干酪样物，蝶窦开口有肉芽增生，后壁、斜坡骨质破坏，硬脑膜增厚、红肿;右侧后筛窦内含浓性分泌物。术后鼻窦分泌物培养出曲霉菌，应用氟康唑治疗后好转出院。
2 讨论
脑部霉菌感染以隐球菌感染最为常见，曲霉菌感染罕见，曲霉菌致病力弱，在机体抵抗力低时致病。根据是否有骨质破坏而分为侵袭性和非侵袭性曲菌病二型。侵袭型常累及眶内或颅内引起突眼或神经系统症状，非侵袭型以单侧居多，本例为侵袭性曲霉菌感染导致的双侧病变，累及鼻窦、眶内及颅内、霉菌性脑病变的感染途径大多从呼吸道吸入体内，再由肺经血循环播散到脑及脑膜，只有极少部分如放线菌可经五官、颅骨等直接侵入脑脊膜和脑实质，本患者恰是经鼻窦侵入硬脑膜，并侵及海绵窦造成左侧颈内动脉血栓形成，因而出现右侧肢体活动不灵及多颅神经麻痹等。脑血栓形成的病因主要为高血压、糖尿病等因素所致的动脉粥样硬化，曲霉菌感染引起的大动脉血栓形成尚未见报道，本例也曾误诊为多种疾病，最后经手术确诊。随着激素和免疫抑制剂的广泛应用和糖尿病患者的日渐增多，颅内真菌感染机会明显增多，症状并不一定典型，如遇到类似病例应考虑本病的可能。
作者单位:115005辽宁省营口市老边区人民医院